妊娠合并宫腔积血治疗验案举隅

2019-01-10娅1卫爱武2

中国民族民间医药 2019年6期

刘娅1 卫爱武2

1.河南中医药大学第一临床医学院, 河南郑州 45000； 2.河南中医药大学第一附属医院生殖医学科，河南郑州 45000

妊娠合并宫腔积血是指子宫壁与妊娠囊、子宫壁与胎盘之间出现新月形、三角形、环形液性暗区[1]，在自然妊娠孕妇中宫腔积血的发生率约0.46%～39.5%[2-3]。妊娠合并宫腔积血与诸多不良妊娠之间有密切联系[4-5]，故积极治疗妊娠合并宫腔积血越来越多受到重视。基于丰富的临床经验，在治疗妊娠合并宫腔积血时，卫爱武教授灵活应用补肾安胎法联合活血化瘀法，治病与安胎并举，疗效卓著。笔者有幸跟随卫爱武教授学习，现将其治疗妊娠合并宫腔积血的经验介绍如下, 以飨同道。

1 病因病机

妊娠和并宫腔积血的病因病机尚未完全明确，笔者阅读相关文献将其归纳为以下几点：一是妊娠期分泌的孕酮和人体绒膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin,HCG)不足或黄体功能不全，导致绒毛和底蜕膜或胎盘附着面剥离出血[6]；二是因黄体酮介导的免疫调节出现问题，胎儿与母体之间产生免疫冲突，引起凝血功能障碍，导致绒毛膜下出血[7]；三是某些因素致使水解酶被大量释放，蜕膜血管损伤，引起出血[8]。确认妊娠后出现阴道见鲜红或暗红或褐色出血，伴或不伴腰酸、腹痛等不适症状是妊娠合并宫腔积血患者的常见临床表现。有些患者也可无上述症状，仅表现为子宫附件超声提示宫腔积血[9]。且早期妊娠合并宫腔积血会导致不良妊娠结局，如先兆流产，甚至自然流产，或胎膜早破，产后出血等[10]。另有研究[11]表明，中晚期妊娠合并宫腔积血亦会导致不良结局，而积血的大小、位置、持续时间、胎盘位置的不同，其对妊娠结局的影响不尽相同。根据积血的位置不同可分为:绒毛下积血(胎膜与子宫肌层)、胎盘后积血(胎盘与子宫肌层)、胎盘前积血(胎盘与羊膜腔之间)。绒毛膜下积血已被证实会导致新生儿呼吸系统疾病，胎盘后积血常会导致胎盘大面积剥离，致使胎死腹中、新生儿窒息等不良事件的发生，因此临床上备受医患重视。

本病属中医“胎漏、胎动不安”范畴，其基本病机是冲任损伤、胎元不固，引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。卫爱武教授认为本病基本病机可归纳为肾虚血瘀，胎元失养[12]。肾为先天之本,主生殖，系胞胎,主骨藏精,胞脉系于肾,肾气载胎、肾精养胎。阴血本以养胎，因肾虚冲任不固，阴血下泄，致使阴道出血甚或阴血外溢阻于胞宫。宫腔积血多辨证为“离经之血”、“瘀血”，血不归经，不仅影响阴血下聚养胎，而且耗血伤胎，瘀血不去,新血不生，胎元无以滋养。故卫爱武教授认为这类患者治疗时应在补肾安胎、养血止血的基础上,予以活血祛瘀。

2 病案举隅

患者周某，女，46岁，2018年4月2日初诊，主诉：不良孕产1次，今停经26天。月经史：13岁经潮，6～7天/28～32天，量中，色鲜红，少量血块，经行无不适。既往胚胎停育1次(2003年5月)。2018年4月2日，停经26天(LMP:2018年3月8日)，自测尿HCG(+)，查β-HCG111.1 mI U/mL, P20.53 ng/mL, E2123.6 pg/mL。刻下症：阴道间断见少量暗红色出血，间断小腹隐痛，无腰酸，纳食尚可，入睡困难。因既往胚胎停育1次加之年龄较大，患者强烈要求住院保胎治疗，住院期间予肌注黄体酮、HCG等常规治疗。

二诊：2018年5月7日，停经61天，查β-HCg:81236 mIU/mL, P:35.57 ng/mL, E2:2433 pg/mL，子宫附件彩超示：宫内妊娠8+周，胚胎存活；宫腔积血(30 mm×25 mm)。刻下症：间断阴道少量暗红色出血，无腹痛、腰酸，纳食尚可，入睡困难，二便正常。处方：炙黄芪30 g，当归6 g，丹参6 g，盐菟丝子30 g，炒酸枣仁30 g，远志15 g，盐杜仲15 g，川断10 g，桑寄生15 g，山药30 g，山萸肉30 g，炒芡实10 g，砂仁10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g。共10剂，水煎服，分两次温服。

三诊：2018年5月17日，停经71天，子宫附件彩超示:宫内孕10+周，胎儿存活；宫腔积血(20mm×19mm)；刻下症：偶有阴道少量褐色出血(仅擦拭时可见)，无腹痛、腰酸，纳眠可，二便调。处方：炙黄芪30 g，当归6 g，丹参6 g，菟丝子30 g，大蓟30 g，小蓟30 g，仙鹤草15 g，杜仲15 g，续断10 g，桑寄生15 g，山药30 g，酒萸肉30 g，炒芡实10 g，砂仁10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g。共15剂。2018年6月1日胎儿NT-B超示：宫内妊娠12+2W, 胎心率156次/分, 胎儿NT1.4 mm, 宫腔积液(18mm×10 mm)。

按语:妊娠早期使用补肾安胎的药物，可以补肾养精以养胎元，桑寄生、盐杜仲、川断、盐菟丝子、山萸肉等药合用以补益肝肾、固精安胎。配合使用少量养血活血化瘀的药物，不仅可以去除瘀血以生新血,还可以活血以改善子宫微循环、提高子宫胎盘血供，有利于胚胎更好的发育[13]。丹参活血祛瘀，当归补血活血；二者合用以养血活血、祛瘀生新。另外，配合山药、炒芡实、黄芪、砂仁以补气健脾理气，旨在健脾与补肾同行，补后天之本以养先天之元，以增安胎之功效。同时山药、炒芡实还具有益肾补肾之功。阴道出血较多时，予大蓟、小蓟、仙鹤草以凉血止血安胎，标本兼治。诸多补益之药恐生内热，予少量黄芩以清热止血安胎。诸药合用，以凑补肾安胎、养血止血、活血祛瘀之效；既可标本兼顾，亦可治病与安胎并举。