张秀琢，李 黎，王明洁，王 芳，李莎莎，程红亮，吴生兵

(1. 安徽省第二人民医院中医科，合肥 234001； 2. 安徽中医药大学第二附属医院针灸科， 合肥 234001； 3. 安徽中医药大学研究生院， 合肥 234001)

不寐即现代医学的失眠症，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]。失眠已经成为世界范围内的常见的健康问题，同样也是其他生理和心理疾病发展的一个危险因素[2]。有学者基于医院 HIS 数据的研究得出，失眠患者共病以心脑血管疾病、代谢疾病及焦虑抑郁障碍为主[3]。“通督调神”法是李平教授总结出来的以神-脑-心-肾-督轴论为核心的一种针刺方法[4]。

1 “通督调神”与不寐理论依据

1.1 “督脉”与不寐的密切生理基础

1.1.1 “督脉”循行路线与不寐的生理关系 根据“督脉”循行，论证督脉与不寐的密切联系。《难经》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。[5]”“入属于脑”指出督脉由此入脑，与脑相连。而《本草纲目·辛夷条》中称“脑为元神之府”[6]。《素问·脉要精微论篇》曰：“头者精明之府。”《素问·脉要精微论篇》提到：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”《灵枢经·海论》又曰：“脑为髓之海。”《素问·五脏生成篇》记载：“诸髓者，皆属于脑。”正如《医部全录》所述：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑。故头为精髓神明之府。”这些论述说明脑作为元神之府、精神汇聚之处，可调节人的神志、思维活动，控制人们的睡眠。根据“经络所过，主治所及”的理论，故督脉可以调节睡眠治疗失眠。

1.1.2 “督脉”相关脏腑与不寐的生理关系 督脉与脑的关系属于直接相关，除此之外督脉还与心、肾存在密切关系。《素问·骨空论篇》中提到督脉其中一条分支“上贯心”“贯脊属肾”“入循膂络肾”。而“心者，君主之官，神明出焉”，《医学衷中参西录》同样记载：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心。”中医认为心主神明，心藏神，直接表明心为神志、思维的中枢。肾与失眠的关系主要体现在以下两个方面，一者肾藏精，神为“精之府”，而精成而脑髓生，故肾通过与脑的关系可间接调节睡眠问题。二者肾精肾阴充足可抑制心火亢盛，达到君相安位的平衡状态。若肾阴亏虚不能抑制心火而致水火不济、心肾不交导致不寐。故从督脉循行上可以看出，督脉将脑、心、肾三者紧密联系起来，共同发挥调神作用。

1.1.3 “督脉”相关经脉与不寐的生理关系 督脉与冲脉、任脉共同起于胞宫，故被称为“一源而三歧”。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅”，表明督脉与足太阳膀胱经、冲脉、任脉有着广泛的联系，因督脉别络太阳，且有一部分别络与太阳经并行, 所以督脉与足太阳膀胱经的联系尤其密切。背俞穴位于足太阳膀胱经，而背俞穴为各脏腑精气所汇聚之处，督脉又通过该经的背俞穴与各脏腑发生联系。因此，几乎所有的脏腑经络都与督脉存在着直接或间接的联系。通过调节督脉功能，以达到调节各脏腑经络，起到调神的目的。

通过对中医经典理论有关督脉与神关系的梳理，总结起来就是督脉上通于脑，内连脏腑，外络经络，与神志发生紧密联系，督脉是调神的中枢枢纽。

1.2 “神”与不寐的密切生理基础

1.2.1 心神与寐的的密切生理基础 有学者认为[7]，人体之“神”具有不同的层次，塔顶层次最高的“神”为“元神”，塔尖以下是不同级别之“神”如“心神”。中医认为“心主神明”，心具有主宰一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。《景岳全书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，直接表明心神与失眠的关系[8]。《血证论》：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”《太平圣惠方·卷四》云:“若阳热内扰，心阳充盛而不入阴分，心火燔灼神明，神明为之躁动不安而不居其室，精神情志则亢奋不宁，使人烦乱，难以安静”，详细论述了心神与失眠的关系。总结中医经典理论可以得出，睡眠是“神”的表现形式，正常的睡眠活动是由“心神”控制的。

1.2.2 元神与寐的密切生理基础 “元神”与睡眠的关系见《素问·脉要精微论篇》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”唐代医家孙思邀在其《千金方·灸例》中提出：“头者，身之元首，人神之所注，气血精明，三百六十五络，皆上归于头。”宋·陈无择在其《三因极一病证方论》中提到：“头者，诸阳之会，百神所集。”明·李时珍在继承先人的理论基础上，于《本草纲目·辛黄条》中明确提出“脑为元神之府”的学说，肯定及总结了脑是人体精神、情绪、思维的源泉。清代医家王清任在接受前代医家有关脑控制人精神活动的学说基础上，通过亲自解剖观察，结合实际临床实践，终在《医林改错·脑髓说》中提出“灵机记性不在心在脑”，书中论述了脑髓与记忆、语言、感觉、思维的关系，明确证明了“脑主神明”说。随着现代医学的发展，脑作为最重要的中枢神经系统对人们的睡眠活动起着决定性作用，这一观点已成为科学共识。

2 “督脉、心神、元神”不寐致病的核心因素

督脉不通则精气、神气、阳气或盛或衰，导致营卫不和、脏腑不调、阴阳失衡则目不瞑。心神与不寐的发生主要体现在“心藏神”“心主神明”功能方面，心神对人体精神、情感、思维具有主宰作用。正如张景岳概况道：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”除了心神对睡眠的主导作用外，脑中之神与不寐同样至关重要。张锡纯曰：“脑中所藏为元神，心中所藏者为心神。”其中最能高度概括脑对睡眠、精神、情绪、思维的控制作用的是，李时珍提出的“脑为元神之府”理论观点，元神被扰则成不寐。

3 督脉痹阻、元神失和、心神不宁为不寐的主要病因病机

督脉痹阻、元神不安、心神不宁为不寐的主要病因病机。根据督脉循行路线可知，督脉为上入络脑的重要通道，当督脉痹阻时，督脉不能将气血精微上输至脑窍，脑髓空虚、神失所养而致不寐。“阳脉之海”之督脉，即督脉可调节全身阳经经气，调控阳气的盛衰消长，疏通阳经气血精微。督脉不通则全身阳气不通，继则出现阳衰阴盛、阴阳失衡失眠乃成。睡眠活动是神志活动的表现形式，“脑为元神之府”“心藏神”“心主神志”，元神、心神对神志活动起到主导、决定性作用，元神不安、心神不宁必然会影响睡眠活动。

4 “通督调神”为治疗不寐的原则和方法

基于督脉、元神、心神与不寐的生理联系、致病关系，“通督调神”成为治疗不寐的一种原则和方法。“通督调神”包括两大部分。第一部分“通督”，即通调督脉，交通阴阳，第二部分“调神”，一是直接通过调元神、调心神以达调神之功，二是间接利用通督起调神作用，从而达到同一个治疗目标“安眠”[9]。失眠的中医证候虽繁多，但治疗总以安眠为先[10]。

“通督调神法”以百会、神庭、神门为主穴，百会属于督脉之穴，脑为元神之府。神庭穴位于头部前发际正中直上，故针刺百会、神庭既可以起到通调督脉、交通阴阳，同时也发挥其调元神的重要作用。神门为心经原穴，根据“心主神明”的中医理论，针刺神门可起到调理心神、安神定志的作用。从现代医学研究角度认为[11]，失眠主要受中枢神经系统调控，包括额叶底部、眶部皮质、视交叉上核等。百会穴位于大脑顶叶，神庭穴位于额叶，故对睡眠活动起到控制作用[12]。Gao L等[13]利用功能磁共振成像技术，通过脑功能区信号变化直观论述了针刺对改善睡眠情况的有效性。罗本华等[14]通过实验得出针刺主要是通过刺激脑中海马5-HT、5-HIAA含量而影响睡眠。吴海洋等[15]发现，通督调神针刺可以调节大鼠脑组织肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白的动态变化，以实现改善睡眠的作用。郑仕平等[16]则从大鼠相关微小RNA调控机制方面证明增加脑灌注调控睡眠。刘义等[17]基于PSG技术角度，认为针刺治疗睡眠的机制可以从神经电生理方面进行阐述。无论从中医经典理论还是从不同角度的现代医学角度可以看出，通督调神针刺法可以起到改善睡眠的重要作用。

综上所述，通督调神针刺法治疗失眠理论夯实充分、实践切实可行、疗效明确显著并易于接受，在失眠的临床治疗中是一种值得大力推广和深入研究的针刺疗法。