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(西安市儿童医院，陕西 西安 710002)

近十几年来，全球肥胖流行趋势越来越严重。在发达或发展中国家的成年人或儿童中，超重和肥胖的患病率都在飞速增长。2015年，全球12%的成年人和5%的儿童为肥胖，成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿，中国儿童肥胖人数占据世界第一，成人肥胖人数为世界第二[1-2]。维生素D(vitamin D，VitD)缺乏是世界范围内很严重的公共卫生问题。国内外许多研究表明，肥胖儿童VitD缺乏率高于正常儿童[3-4]。肥胖与体内VitD水平相互影响，二者呈负相关，其机制并不十分清楚。故理论上认为对VitD缺乏的肥胖儿童增加补充剂量，但是很少有涉及具体剂量的研究。

本研究通过对血清VitD缺乏的肥胖儿童和正常儿童补充VitD3滴剂，观察两组儿童血清25-羟维生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25(OH)D3]水平、血钙水平和全段甲状旁腺素(iPTH)水平的情况，为进一步探讨肥胖儿童补充维生素D适宜剂量的研究打下基础。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究为前瞻性对照研究，纳入2014年1月至2017年6月在西安儿童医院营养科就诊的5～14岁肥胖儿童198例，选取同时期25(OH)D3缺乏的正常身体质量指数(body mass index，BMI)儿童145例为对照组。肥胖组失访8例，对照组失访15例。VitD缺乏的判定标准为血清25(OH)D3<20ng/mL，VitD充足的判定标准为≥30ng/mL。为预防过于敏感型儿童补充过量，选择25(OH)D3<20ng/mL为干预对象。

肥胖和超重的诊断参照世界卫生组织(WHO)(2007)儿童生长曲线标准，参照全国儿童期单纯肥胖症研究协作组、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心标准[5]。同性别同年龄BMI的Z评分(Z Score of BMI for age，BAZ)>+2为肥胖，+2>BAZ>+1为超重，-2

所有受试者及其监护人均知情同意参与本研究，补充VitD3滴剂(国药准字：H35021450，400IU/粒)1 600IU/d，连续8周。排除标准为肝肾功能异常者。

1.2实验室的测定

试验前后分别测定受试者血清25(OH)D3水平、血钙水平和iPTH水平。25(OH)D3测定采用电化学发光法，血钙测定采用全自动生化分析仪，iPTH采用ELISA法。

1.3统计学方法

2结果

2.1受试者的基本情况

本研究去掉失访者23例，纳入分析的受试者共320名，其中男孩215名，女孩105名。所有受试者基本情况见表1。

表1 研究对象的基本情况

2.2干预前后25(OH)D3测定值

两组干预前25(OH)D3测定值比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预后25(OH)D3测定值比较差异有统计学意义P<0.05)；补充VitD3滴剂连续8周后，肥胖组干预前后差值低于对照组，经比较两组差值的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别干预前干预后干预前后差值肥胖组12.46±4.1928.49±7.7916.47±6.12对照组12.01±4.4433.01±6.7920.55±5.29t0.915.512.24P0.40<0.05<0.05

2.3两组儿童补充VitD后的效果比较

干预后，VitD充足共159例，VitD缺乏共161例；肥胖组25(OH)D3充足(≥30ng/mL)的比例低于对照组，经比较两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3两组儿童服用VitD后效果的比较[n(%)]

Table 3 Comparison of the effect of Vitamin D between

two groups of children[n(%)]

2.4肥胖组儿童BMI值与25(OH)D3值的关系

以肥胖组儿童BMI值和干预前后其25(OH)D3差值做散点图，结果显示二者呈负相关关系(相关系数r=-0.61，t=144，P<0.05)，其BMI越高，25(OH)D3升高值越低，见图1。

图1肥胖儿童BMI和干预前后25(OH)D3差值的关系

Fig.1 The relationship between BMI and difference value of 25(OH)D3before and after intervention in obese children

2.5两组儿童血清iPTH情况

两组儿童补充VitD前后血清iPTH值有变化，肥胖组干预前后血清iPTH差值高于对照组，经比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别干预前干预后干预前后差值肥胖组29.34±13.9428.64±10.430.72 ±17.41对照组26.64±9.5128.43±13.51-1.61±18.10t1.920.150.56P>0.05>0.05>0.05

2.6两组儿童血钙水平情况

两组儿童血钙值干预前、干预后及干预后差值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；肥胖组和对照组干预前后的血钙值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

组别干预前干预后tP干预后差值肥胖组2.31±0.192.34±0.171.62>0.050.03±0.26对照组2.33±0.182.37±0.191.74>0.050.04±0.25t0.941.480.34P>0.05>0.05>0.05

3讨论

3.1 VitD的生理功效

VitD是人体钙磷代谢的主要调节剂，与骨代谢关系密切，其缺乏严重影响骨骼健康，使儿童易患佝偻病，成人易患骨质疏松症。随着VitD受体(vitamin D receptor，VDR)在胰岛β细胞、脂肪细胞等多种组织细胞中被发现，其与糖尿病、肥胖、变态反应性疾病等多种疾病的关系日益受到重视[6]，故也称为类固醇激素。VitD具有调节免疫功能，其缺乏与骨关节炎、糖尿病、肿瘤、心血管病、精神疾病等多种疾病的发生相关。补充维生素D可预防自身免疫性疾病、预防哮喘，改善肺功能、缓解精神症状等。

3.2 VitD的营养现状

肥胖和VitD缺乏皆是严重的全球性公共卫生问题。西安市地处北方，冬季时间长，加上近年来大气污染严重，紫外线强度弱，城市高层建筑逐年增多，人们户外活动越来越少，VitD缺乏更为普遍，尤其是肥胖儿童。史晓薇等[7]对西安市533名儿童进行检测，VitD缺乏和不足的检出率分别为34.71%和34.15%。

3.3肥胖儿童血清VitD下降原因分析

迄今为止，肥胖儿童血清25(OH)D3浓度下降的可能机制主要有以下几个方面[8-9]，①膳食摄入减少：研究认为肥胖的男性患者VitD摄入量较其配对的非肥胖者少，而在女性中未得出此结论；另一项研究显示，无论男性还是女性，肥胖患者的VitD和钙的摄入量均低于正常体重者[8-9]。但是这两项相关性研究并不能说明其存在必然的因果关系。②皮肤合成减少：包括行为改变和皮肤合成能力下降。由于日光照射是体内VitD的主要来源，而肥胖患者往往户外活动较少，故皮肤合成的量减少。有研究认为，调整了日光暴露、户外活动时间后，也没有更好地解释肥胖和VitD缺乏的关系[10]。③肠道吸收减少：对于外科治疗的肥胖患者，通过胃旁路术有意诱导吸收不良的状态来减少营养物质吸收，但是并没有直接证据显示肥胖本身可以减少对膳食中VitD的吸收。④25(OH)D3被隔离在脂肪组织：有人对大鼠进行放射性碘标记研究，结果显示80%的VitD很快沉积在脂肪组织里，然后缓慢的释放于血中；液相色谱/质谱分析显示，脂肪组织内的VitD和血清25(OH)D3水平呈正相关，提示脂肪组织是VitD的贮存场所，但并不意味着被特别隔离[8-11]。⑤一个更简单的解释：一个对686名社区居民的研究显示，体积稀释模型说明了肥胖者血清25(OH)D3浓度差异的主要原因，即如果肥胖者的血清25(OH)D3浓度被体型调整，肥胖者和非肥胖者的血清25(OH)D3不再有差异[12]。

究竟是肥胖导致VitD缺乏，还是VitD缺乏引起肥胖，目前尚无科学证据阐明原因。然而有研究显示，VitD补充剂可预防肥胖发生，但并不能使肥胖患者体重降低[13]。

3.4本研究结果分析

有学者认为，对于肥胖人群VitD缺乏的治疗，剂量应该基于体重来调整和计算[8]，但很少有涉及具体剂量的研究报道。

本研究给予所有受试者VitD3滴剂1 600IU/d，干预8周后，其25(OH)D3达到充足的比例肥胖组明显低于对照组，说明肥胖儿童对VitD的反应性差于正常体重儿童，提示应该给予肥胖儿童更高剂量的补充剂。

以肥胖儿童BMI值和25(OH)D3升高值做散点图，显示BMI指数越高，其升高值越低。由此说明肥胖程度越重，其对补充剂的反应性越差。

肥胖组儿童分泌iPTH、血钙水平与正常儿童相比无差异，说明肥胖儿童iPTH分泌不受影响。正常情况下，由于机体有一系列调节机制，血钙浓度比较恒定，波动于2.25～2.75mmol/L。本研究也显示，肥胖儿童和正常儿童血钙值均处于正常水平。

3.5结论

本研究结果提示，肥胖儿童过多的脂肪组织可能会影响机体对VitD补充剂的反应性，故为了维持肥胖儿童血中足量25(OH)D3水平而发挥其多种多样的生理效应，VitD补充剂量也应高于正常儿童，BMI值越高，其补充量也应更高。至于其详细的剂量-效应关系，还需要进一步探究。