赵占景 刘冉 刘景 王晓娜 高章圈 王淑红 韩彦丽 张建平 韩红伟 耿俊兴 徐进考 李金梅

据统计，在育龄期夫妇中有15%患有不育症或曾面临不育问题，其中男、女方因素约各占50%[1]。2010年以来，全国实施免费孕前优生健康检查工作，为计划怀孕的夫妇提供优生健康检查、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等孕前优生健康检查服务。目前，每年河北省大约70万人接受孕前优生健康检查，这些生育期夫妇是发现原发或继发性不育的主要群体。为探讨其发病原因，本研究拟对这些人群的生育力进行初步评估，探讨影响男性生育力的相关因素以及临床诊断、精液与生化指标的相关性，为男性不育的诊治提供基础数据，现报道如下。

对象与方法

1.对象：选择2016年7月1日至2017年12月31日期间，在开展孕前优生健康检查的晋州、藁城、行唐、黄骅、望都、涿鹿6个区县中，将自愿接受免费精液检查的男方分为生育组和不育组，生育组：指接受孕前优生检查后12个月内女方妊娠者；不育组：指接受孕前优生检查后一年内女方未妊娠者。

2.选择标准：(1)纳入标准：①年龄：夫妇双方年龄22～35岁；②夫妇双方知情同意；③健康情况：体格发育、智力发育、生殖系统发育正常，夫妇同居且性生活正常。(2)排除标准：①男方或配偶患有重大疾病如肿瘤、结核、急性病毒性肝炎、肾炎等；②男方或配偶有影响生殖生育的遗传性疾病。

3.检查方法：医务人员经统一培训，进行临床和实验室检查，记录汇总各项结果。检查内容包括(1)基本情况：姓名、年龄、受教育程度、身高、体重、生活习惯、疾病史、用药情况、婚育史、职业、环境暴露史、家族病史及遗传危险因素等；(2)体格检查：身高、体重、男性第二性征、生殖系统发育情况(喉结、阴毛、乳腺发育、阴茎、包皮、睾丸、附睾)等；(3)生化指标：血糖、肌酐、转氨酶、甘油三酯、胆固醇；(4)精液标本：禁欲3～7 d后，手淫法取精，按照世界卫生组织《人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室手册》第四版[2]标准完成精液常规、形态检测。

4.相关定义：(1)超重或肥胖：体重指数24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[3]；(2)高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg为高血压；(3)糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L[4]；(4)按照《中国成人血脂异常防治指南》，血清中胆固醇TC>6.22 mmol/L或甘油三脂TG>2.26 mmol/L或LDL-C≥4.14 mmol/L为高血脂[5]。

结果

1.基本情况：不育组共检查418名男性，年龄范围22～35岁，平均年龄(27.5±4.3)岁；文化程度大专以上为6.5%，高中及中专为25.2%，初中及以下为68.3%；农民占66.2%，个体占5.7%，工人、服务业及其他占28.1%；生育组共调查456名男性，年龄范围22～35岁，平均年龄(27.6±4.4)岁，文化程度大专以上为7.5%，高中及中专为24.8%，初中及以下为67.7%；农民占 63.4%，个体占5.5%，工人、服务业及其他占31.1%，两组年龄及文化程度构成比无显著性差异。

2.职业环境等危险因素情况分析：418例不育组男性有物理因素暴露史的为30.6%，其中影响因素在前4位的分别是尘埃、高温、辐射、噪音，分别对应56例、48例、47例、38例；有化学因素暴露史的为26.5%，其中前4位分别为农药、化肥、除草剂、塑料制品，分别对应42例、33例、27例、9例；吸烟、饮酒率分别为79.4%、57.7%，上述指标均显著高于生育组(P<0.05)；不育组高血脂比例也明显高于生育组(P<0.05)，但高血压、糖尿病等的比例较低，与生育组比较没有统计学差异(表1)。

表1男性不育组与生育组职业环境等危险因素比较[n(%)]

风险因素不育组(n=418)生育组(n=456)物理因素(辐射、磁场、噪音、高温、强光、尘埃)128(30.6)*79(17.3)化学因素(农药、化肥、除草剂、油漆、染料)111(26.5)*70(15.4)重金属 9(2.1) 5(1.1)贫血、过敏、外伤14(3.3)* 8(1.8)吸烟332(79.4)*175(38.4)饮酒241(57.7)*131(28.7)高血压26(6.2)*13(2.9)糖尿病 4(1.0) 2(0.4)高血脂12(2.9)* 6(1.3)

注：与生育组比较，*P<0.05

3.体格检查情况：不育组肥胖、超重例数均明显高于生育组(P<0.05)(表2)。此外，两组男性生殖器官和第二性征发育如喉结、阴毛、乳腺发育、阴茎、包皮、睾丸、附睾等情况均无异常发现。

表2 男性不育与生育组体格检查情况比较[n(%)]

注：与生育组比较，*P<0.05

4.生化检查：结合临床检查情况，不育组除16例诊断为糖尿病或高血脂者的血糖或甘油三酯、胆固醇结果高于正常参考值以外，其余病例的各项指标均在正常值范围内。不育组血糖等各项生化指标与生育组比较，差异均无统计学意义(表3)。

表3 男性不育组与生育组生化检查指标情况

5.精液常规：生育组精子成活率、快速前进A级精子百分率、前进运动A+B级精子百分率、精子密度的均值明显高于不育组(P<0.01)，精液量、PH值两组差异无统计学意义(P>0.05)，精液颜色均无异常发现(表4)。

表4 男性不育与生育组精液常规分析

注：与生育组比较，*P<0.01

讨论

随着优生与生殖技术服务工作的不断进步，优生优育及生育问题受到国家和群众的高度重视。做好优生优育工作是提高人口素质的关键点，而孕前优生检查则是优生工作的重要组成部分，不仅能够在孕前对出生缺陷的风险进行控制和降低，还增强了对孕产妇和下一代安全的保障[6]。孕前高危因素评估的主要内容为遗传病和出生缺陷家族史、社会因素、营养、慢性病史、医疗、传染性疾病、用药史、职业危害、环境污染、生活和行为方式等，一些不利因素可能对备孕夫妇及妊娠有潜在风险〔7〕。

人体是一个有机的整体,体内各种生理生化机能正常活动是维持生育功能在内的各种生命活动的基本要素，同时体内生化指标的异常改变也往往与包括生殖功能的异常变化相关。近些年来，男性不育症的发病率也随之而相应逐年增长,男性的精液质量也呈现出逐步下降的趋势,对男性生育能力产生了严重影响[8]。

随着研究的不断深入和数据的积累，显示出很多危险因素导致了男性生殖健康存在日益恶化的趋势。精子数量及精子活力对受精非常重要，精子活力的高低，是判断男性生育力的一项重要参数或指标，只有活动良好的正常形态精子才能通过女性生殖道到达受精部位，而大部分原因不明的男性不育者，其精液质量及生育力与各种不良因素有密切关系[9]。

理化因素电离辐射在日常生活中广泛存在，可对人类健康产生不良影响。一些报道也认为，作为对电离辐射敏感的细胞之一，男性生殖细胞易受损伤，不同程度的电离辐射可引起精子浓度、活力、形态、精子染色体及 DNA 的一系列变化，导致男性生育力下降[10]。高温工作环境可对男性精液质量产生不利影响,导致男性生育能力下降[11]。环境污染物如农药、化肥、肥料、油漆、染料等对生殖系统造成损伤，生殖器官形态功能异常，生殖内分泌以及精液质量以及精子功能的影响最终导致男性生育力下降[12]。还有一些研究显示，肥胖可能影响男性的生育能力[13]。宾夕法尼亚州立大学医学院的研究报告显示，对87名19岁至48岁的健康男性进行了调查,发现肥胖会使男性的激素水平发生明显变化,导致生育能力下降。不育患者的精液主要受精子数量低、活力差等因素影响而无法完成受精[14]。

本组研究结果显示，男性精子活力、存活率等直接影响着生育能力。辐射、噪音、高温、有机溶剂、农药、化肥、肥料、吸烟、饮酒、肥胖以及不良的生活方式、血糖等多种高危因素可能是导致男性生育力下降的主要因素，甚至导致不育症。通过开展孕前优生检查，可使参检的夫妇提高对优生优育的认知水平，通过各级医师的指导、治疗，避免不利于怀孕的因素、减少接触，通过合理的饮食和锻炼增强体质，可增加怀孕的机会，并积极做好孕前和围产期保健，对促进优生优育、预防出生缺陷及不育症的病因研究具有重大的意义。