杜琨 朱慧花 高瑾

先天性结核在新生儿罕见，临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊。近年来，结核病发病率在全球范围内明显反弹，特别是发展中国家。先天性结核预后差，病死率高，新生儿科医师必须提高对先天性结核的认识，以减少漏诊和误诊。现将我科诊断的先天性结核1例报道如下。

临床资料

患儿，女，22 d，因发热2 d入院。患儿系第一胎第一产，试管婴儿，孕36+2周因胎膜早破7 d剖宫产娩出，出生体重2.4 kg。入院时查体：T 38.1℃,心率158次/分，呼吸52次/分，一般情况及反应欠佳，皮肤轻度黄染，无三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿罗音，腹软，肝脾未触及，四肢肌张力正常。入院后血常规：白细胞(WBC)26.11×109/L，中性粒细胞(N)0.45，淋巴细胞(L)0.34，C反应蛋白(CRP)20.58 mg/L，胸片：双肺散在点片状渗出，考虑新生儿肺炎；肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)13 U/L，谷草转氨酶(AST)33 U/L，总胆红素(TBIL)53.7 umol/L，直接胆红素(DBIL)21.8 umol/L，总胆汁酸16.9 umol/L；血培养、尿培养、痰培养及脑脊液培养均为阴性，血结核杆菌DNA(TB-DNA)、EB病毒DNA(EB-DNA)阴性。脑脊液检查：WBC 23×106/L，葡萄糖3 mmol/L，蛋白0.357 g/L，氯化物117.2 mol/L，入院青霉素+头孢曲松抗感染治疗，入院后3 d均无发热，第4天再次出现发热，热峰38.5℃，予复查血常规及脑脊液检查：血常规：WBC 33.33×109/L，N 0.56，L 0.29，CRP 36.51 mg/L，脑脊液检查：WBC 8×106/L，葡萄糖2.57 mmol/L，蛋白0.29 g/L，氯化物119.1 mmol/L，继续原治疗3 d后体温稳定。5 d后再次发热，热峰39.1℃，复查血常规：WBC 23.72×109/L，N 0.70，L 0.22，CRP 42.88 mg/L，CRP仍持续升高，改用美罗培南抗感染治疗，疗效不佳，仍反复发热，热峰39.5℃，并出现咳嗽，吃奶欠佳，体重增长不满意。复查血常规CRP仍持续升高，波动于79～107 mg/L之间，并出现血小板减少及贫血，血小板波动于33～61×109/L之间，血红蛋白在101～119 g/L之间。反复追问家长病史，患儿母亲提供病史诉剖宫产时子宫内膜有一包块，经病检考虑结核。查患儿胃液、痰液，检出抗酸杆菌，患儿及其母结核感染T细胞斑点试验均阳性，患儿肺部CT示：两肺炎变，部分实变并肺不张，两侧胸膜广泛增厚粘连；肺门区多个淋巴结肿大。腹部CT：肝脾肿大，腹盆腔积液。诊断：先天性结核，予利福平、异烟肼抗结核治疗，2 d后体温正常，治疗1周后患儿黄疸明显，复查肝功能：ALT 71U/L，AST 165U/L，TBIL 207.9 umol/L，DBIL 136.1 umol/L，总胆汁酸116.2 umol/L，出现肝功损害。转外地治疗，予利奈唑胺、异烟肼、乙胺丁醇、利福平联合用药，治疗1月后病情好转出院。出院后用药不规律，病情加重，再次入院治疗，加用吡嗪酰胺及泼尼松片口服后好转，诊断为：1.全身播散型结核病(肺、肝、肾、脑)2.结核性脑膜炎3.颅内多发结核瘤4.肝功能损害。出院后一直规律口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗，随访至1岁2月，精神运动发育落后，体重8 kg。

讨论

先天性结核也称宫内感染性结核，指母亲在妊娠期患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，感染胎儿，生后几天或几周出现临床症状和体征。孕母可有全身性播散性结核或生殖器结核(子宫内膜、宫颈、胎盘结核)，其中生殖器结核潜伏期很长，临床症状隐匿，或产后才有所表现，是最可能导致先天性结核的一种方式[1]，也是育龄期妇女不孕症的重要因素之一[2]。

先天性结核于新生儿期发病，常有早产及宫内发育不良史，因缺乏宿主免疫反应，临床表现无特异性，与细菌性肺炎、败血症等类似，常有发热、拒奶、体重不增、咳嗽、气促、呼吸困难、呕吐、黄疸、肝脾肿大、淋巴细胞性脑膜炎等改变，病情进展急骤。

机体对结核菌的代谢产物发生一种特殊形式的细胞介导过程，即过敏免疫反应及机体免疫性结构性血管炎性反应，导致胸腺发育不良，免疫极度抑制，抵抗力低下，从而导致全身各脏器粟粒性结核改变。临床可有白细胞、红细胞及血小板低下[3]。

由于先天性结核临床表现无特异性，早期诊断困难。Beitzke认为诊断先天性结核应具备以下条

件：(1)母亲必须有结核病；(2)新生儿体内有结核分枝杆菌生长；(3)肝内有原发综合征[4]。但结核分枝杆菌生长时间长，肝内原发综合征也很难发现。传统的结核检查方法常无异常发现，结核菌素(PPD)试验需患儿生后3～5周或更长时间才有阳性反应，血、脑脊液等体液结核抗体亦多为阴性，早期诊断价值不大。多次抽取胃液找抗酸杆菌是最好最快的诊断方法[4]，结核感染T细胞斑点试验有较好的特异性和敏感性[5]，用DNA探针测定体液或细胞中的结核分枝杆菌特异性核糖体RNA序列，或用DNA限制片段分析法测定结核分枝杆菌基因片段有利于早期诊断[6]。影像学X线和CT检查等有助于诊断，粟粒型和多发肺结节型是先天性结核病的特异性表现，也可有干酪性肺炎，淋巴结肿大伴有液化坏死等多样性改变[7]。

该患儿母亲有多年不孕史，存在子宫内膜结核，但无明显临床表现。该患儿为试管婴儿，生后20 d发病，早期无明显咳嗽等症状，仅有发热，常规治疗疗效不佳，CRP持续升高，并有贫血及血小板降低。因家长提供病史有限，导致早期未能及时诊断，治疗滞后，发展为全身播散型结核病，预后不佳。先天性结核必须积极治疗，用药9个月至1年[4]，该患儿治疗1月余病情好转后未能坚持正规用药，也是预后不佳的原因之一。有文献报道，患儿发病年龄、血白细胞计数、是否给予积极治疗、是否存在颅内病变与先天性结核预后相关[8]。

新生儿科医师必须提高对先天性结核的认识，仔细询问病史，特别要重视母亲的妊娠分娩史，对于疗效不佳的肺炎，常用抗生素治疗无效的全身感染，均应想到有无先天性结核的可能。