李建国，谢兴文，徐世红，李鼎鹏，潘鑫戊，蒋国鹏，柴利军

(1.甘肃中医药大学,兰州 730000；2.甘肃省中医药研究院,兰州 730050；3.甘肃省中医院,兰州 730050)

近年来，随着我国人口老龄化速率加快，PMOP患者的发病率也显著上升。文献报道，目前我国50岁以上骨质疏松症患病率为13.2%，其中PMOP高达14.2%[1]。同时有文献报道，到2050年我国PMOP的发病率将达到50%～70%[2]。现代医学治疗PMOP主要以双磷酸盐、锶盐、雌激素及降钙素等为主，但存在着消化道反应、激素紊乱、精神记忆力损伤等副作用，且这类药物价格昂贵。根据临床表现PMOP属于中医“骨痿、骨枯、骨痹”等范畴，其主要病因为肾精亏虚、肝气郁结、脾不运化等。同时传统中医药以作用全面及毒副作用小等独特优势为PMOP的治疗展现出广阔的运用前景。左归丸最早出自张景岳的《景岳全书·新方八阵》，是临床中常用经典方剂之一，原方由熟地、山药、牛膝、山萸肉、菟丝子、枸杞子、龟板胶、鹿角胶8 味中药组成，具有滋阴补肾、填精生髓的功效，临床中广泛用于各种肾阴亏虚、精髓不足为主证的各科疾病[3]。本文就近年来左归丸治疗PMOP的进展作一综述。

1 左归丸方解及方中单味药对PMOP的治疗作用

本方由熟地、山药、牛膝、山萸肉、菟丝子、枸杞子、龟板胶、鹿角胶8 味中药组成，方中重用甘温的熟地滋补肾阴、填精生髓为君，臣以酸温的山茱萸补养肝肾，甘平的山药健脾滋阴、固精缩尿，甘平的枸杞子补肾益精、养肝明目，甘咸的龟鹿二胶峻补精血，酸苦的川牛膝及甘温的菟丝子以补肝肾、强筋骨、壮腰膝共用为佐。纵观全方以补阴药中配伍少许补阳之品为张介宾所谓“阳中求阴”之义，全方诸药共奏滋补肝肾、填精生髓之功。现代药理学对左归丸组方中单味药物进行了大量的相关基础研究，进一步求证药物的有效物质或作用单体成分及有效作用靶点。宋献文等[4]在临床上对75例女性肾阴虚型PMOP患者按随机数字表法分为对照组(碳酸钙D3治疗)37例及治疗组(左归丸加碳酸钙D3治疗)38例，连续治疗12个月后观察患者的骨密度(bone mineral density，BMD)及患者骨质疏松性骨折发病情况。结果显示，治疗组Ward三角及L2-4区BMD显著增加且明显高于对照组，治疗组与对照组比较差异有统计学意义；骨折发生率治疗组显著低于对照组，从而证实左归丸对于女性肾阴虚型PMOP具有显著的治疗效果。方中熟地在动物实验证实，能够显著促进骨的形成及抑制骨的吸收，改善骨代谢及骨结构，从而有效地防治去卵巢大鼠骨质疏松(osteoporosis，OP)[5]。同时研究表明，山药能够通过有效地促进对切除卵巢所致OP大鼠的成骨细胞(osteoblast，OB)、骨髓基质细胞(marrow stromal cells，MSC)和骨保护素(Osteoprotegerin，OPG)的表达及抑制细胞核因子-κB受体活化因子配基(receptor activatorofNF-κBligand,RANKL)的表达有效地治疗PMOP[6]。杨国夫等[7]在实验中发现，牛膝醇提取物能够通过显著提高成骨细胞Ⅰ型胶原蛋白水平，促进骨组织Ⅰ型胶原的合成，有效地促进骨的形成，防治骨组织中Ⅰ型胶原蛋白的丢失及显著增加去卵巢大鼠的BMD进而防治PMOP。张云彬等[8]表示，山茱萸能够改善大鼠激素水平及BMD，促进骨的形成及抑制骨的吸收等改善骨组织的形态，从而提高骨的质量。山茱萸水提取液能够抑制骨钙吸收，增加钙含量提高BMD，从而有效地改善PMOP。刘舵等[9]临床研究发现，枸杞子乙酸乙酯能够显著提高去卵巢大鼠的BMD、骨小梁厚度及骨小梁数量等，同时发现骨表面积比及骨小梁间隔均有所减小，证实枸杞子乙酸乙酯提取能够有效地防治PMOP。任辉等[10]实验发现，龟板可能通过调控破骨相关因子CTSK来提高矿物含量，增加骨小梁数量及厚度、骨表面积及骨密度的同时，降低I型胶原N端肽(PINP)及I型胶原末端肽交联羧基端(β-CTX)水平来减低骨转换率，从而有效改善骨组织的微观结构及形态，对于PMOP的治疗效果明显。尚德阳等[11]研究发现，左归丸能够明显上调去卵巢大鼠血清中的G蛋白偶联受体48(GPR48)、骨涎蛋白(BSP)、转录活化因子4(ATF4)蛋白的表达水平，从而提高去卵巢OP大鼠的骨代谢能力，显著增加大鼠的BMD，有效发挥对PMOP的治疗作用。

2 左归丸治疗PMOP机制及其临床效果研究

2.1 左归丸治疗PMOP的机制研究

左归丸作为传统经典复方，基础实验及临床研究均表明，左归丸治疗PMOP效果明显，同时对PMOP的治疗可能通过多角度、多靶点作用起效，研究表明该方能够通过多种机制对骨PMOP发挥治疗作用。

2.1.1 对BMSCs增殖及向成骨细胞分化的作用 骨髓间充质干细胞(BMSCs)具有多向分化潜能，在一定诱导条件下可向软骨、骨、肌肉等多种细胞进行定向分化。体外实验证实，BMSCs能够形成钙化组织，并证明钙化组织中存在羟基磷灰石结构。颜春鲁等[12]通过研究证实，加味左归丸含药血清能有效促进BMSCs向成骨细胞转化，同时促进骨质的再生进而改善骨组织质量，由此证明加味左归丸能够促进BMSCs的增殖分化和骨的形成，改善骨的质量，进而有效地防治PMOP。黄进等[13]通过细胞实验研究发现，左归丸水提液能够显著增强BMSCs碱性磷酸酶(ALP)的活性，促进BMSCs的增殖及向成骨细胞分化，同时还能抑制BMSCs向脂肪细胞的转化，由此认为左归丸通过抑制成脂促进成骨来增进骨形成的速率，由此表明左归丸水提液能够显著抑制骨破坏，促进骨形成并有效地预防PMOP的发病。陈东阳等[14]采用左归丸水煎液大鼠灌胃制备含药血清，并观察左归丸含药血清对G 蛋白偶联受体48(GPR48)、BSP、骨钙素(BGP)含量的影响，实验证明左归丸含药血清能够显著增加GPR48、BSP、BGP含量，GPR48通过调控G蛋白偶联受体信号通路，促进成骨细胞的形成及抑制破骨细胞对骨的吸收，BSP含量的增加促进骨的形成，表明左归丸含药血清通过增加GPR48、BSP的含量来促进成骨细胞的成骨及抑制破骨细胞的骨吸收作用，以改善骨的转化，提高骨质量，预防PMOP的发病。

2.1.2 促进成骨细胞增殖 骨形成的主要功能细胞为成骨细胞，且成骨细胞负责骨基质的合成、分泌和矿化。成骨细胞的增殖分化有利于改善PMOP的骨代谢平衡。刘立萍等[15]实验研究表明，左归丸含药血清能够显著提高MC3T3-E3成骨细胞ALP的活性及ALP的蛋白表达水平，同时证实左归丸含药血清可能部分通过P38MAPK通路来促进MC3T3-E3成骨细胞的分化及矿物化作用，从而促进骨的生成，有效防治PMOP。秦梦等[16]通过左归丸含药血清对SD乳鼠颅骨成骨细胞体外培养实验发现，左归丸含药血清可显著促进成骨细胞增殖，同时下调Sclerostin蛋白表达及上调β-catenin表达，由此推断左归丸含药血清可能通过抑制Sclerostin蛋白表达来激活Wnt/β-catenin信号通路中的β-catenin表达，从而促进成骨细胞增殖，有效促进成骨，抑制PMOP发生。刘立萍等[17]应用左归丸含药血清对成骨前提细胞(MC3T3-E1)进行体外培养实验发现，左归丸可显著促进MC3T3-E1成骨前体细胞的增殖，同时认为这一作用可能通过激活c-Jun氨端激酶(JNK)信号通路来实现。

2.1.3 调整骨结构代谢 PMOP患者的骨代谢平衡水平被打破，各种原因致使破骨细胞的活力增强，成骨能力下降，从而导致骨的吸收能力增强，骨的含量减少而形成PMOP。陈剑磨等[18]运用左归丸混悬液对去卵巢大鼠灌胃12周后发现，左归丸可以显著提高去势大鼠全身及其腰椎的BMD，通过观察骨组织中白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)及白介素-1(IL-1)的表达水平，结果显示表达水平明显降低，从而得出结论左归丸通过调节骨组织中 IL-6 mRNA、TNF-α及IL-1的表达水平来有效防治PMOP。曲宁宁等[19]应用左归丸对去卵巢骨质疏松模型大鼠治疗12周，结果发现大鼠血清β-CTX、ALP、Pi含量上升，进而得出左归丸能够有效防止骨细胞的减少和骨小梁的退化，促进骨的形成。郑小花等[20]动物实验证实左归丸能够显著改善骨组织骨小梁密度及增加骨小梁的面积，从而有效地减轻大鼠去卵巢后引起的骨量流失，有效的防治去卵巢后引起的PMOP。

2.1.4 调节蛋白水平及因子的水平 BMP-2作为活性较强的成骨诱导因子，能够诱导间质细胞向成骨细胞分化，同时促进BMSCs向成骨细胞分化。Smad1在骨形态发生蛋白(bone morphogenetic proteins，BMPs)诱导成骨过程中起重要作用。周强等[21]动物实验研究表明，连续用左归丸12周后去卵巢大鼠股骨中的 BMP2 和 Smad1 的表达水平显著提高，证实左归丸对PMOP具有一定的防治作用。Notch1作为Notch信号通路的受体之一，是影响骨形成的重要因子。BMP9是已知BMPs家族中诱导成骨作用最强的因子，与骨的形成有重要的关系，且Notch1在BMP9诱导的成骨分化中起非常重要的作用。周强等[22]通过动物实验证实，应用左归丸在对去卵巢骨质疏松模型大鼠治疗12周后，大鼠股骨中Notch1和BMP9蛋白表达水平显著升高，由此表明左归丸对PMOP具有一定的治疗作用。王艳杰等[23]实验证明，左归丸能够显著促进去卵巢大鼠股骨组织中核心结合因子α1 mRNA的表达水平，从而有效防治PMOP。

2.1.5 调节雌激素样水平 雌激素是一种人体的重要激素，且大量研究表明PMOP与绝经后年龄增长水平呈正相关，并随着雌二醇水平的降低而升高。谢宝华等[24]临床试验证实，左归丸能够显著提高PMOP患者的腰椎BMD，治疗前后BMD比较有明显的统计学意义(P<0.05)，且能改善T细胞亚群的偏移，TH1偏移显著降低，TH2偏移显著升高T细胞亚群与BMD相关性分析显示，BMD与TH1亚群成正相关，TH2成负相关，从而得出左归丸能够逆转因雌激素缺乏而导致的TH1偏移，进而减少骨量丢失，促进骨形成，防治PMOP。蒿长英等[25]动物实验证明，左归丸含药血清能够显著促进转化生长因子-β(TGF-β1)、Smad4 蛋白分泌，诱导 ERK1/2蛋白的磷酸化，及明显地促进MC3T3-E1成骨细胞的增殖分化，推断左归丸可能发挥雌激素样作用来调节ERK/Smads通路，进而有效地防治PMOP。

2.2 左归丸治疗PMOP的临床研究

左归丸作为传统的经方在临床运用中治疗PMOP取得明显的效果。张宝荣等[26]在临床中对56名PMOP患者随机分为对照组(钙尔奇D片配合阿仑磷酸钠维D3片)和治疗组(钙尔奇D片配合左归丸加味水煎剂)，治疗3个月后分别观察对照组与治疗组的BMD、IGF-1、IL-6、雌二醇(estradiol，E2)变化，结果显示治疗组血清IGF-1、IL-6、E2治疗前后有明显差异，且治疗后2组均存在显著的统计学差异，从而得出左归丸加味通过增加E2和IGF-1的水平及抑制IL-6的分泌来防治肾阴虚型妇女绝经期PMOP。欧阳峰松[27]在临床对100例SOP患者随机分为治疗组(左归丸加味)和对照组各50例(西药治疗)，连续治疗2周后观察患者疼痛缓解度及BMD变化，结果显示治疗组临床有效率(92.0%)明显高于对照组(72.0%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组股骨颈及腰椎BMD与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且明显优于对照组，从而得出左归丸加减能够显著改善患者的临床疼痛程度及增加BMD，对于肝肾阴虚型SOP治疗效果明显。宋献文等[28]运用加味左归丸对治疗组40例患者连续治疗1年，与对照组40(碳酸钙D3口服)比较，治疗组患者的Ward 三角、L2-4、股骨颈区的BMD均显著高于对照组，即组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。比较治疗组的25羟基维生素D3(25(OH)VitD3)增加度及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)降低度均显著高于对照组(P<0.05)。由此得出加味左归丸能够显著增加患者的BMD，改善患者的临床症状，治疗肾阴虚型PMOP。

3 问题与展望

综上所述，左归丸作为滋阴补肾、填精生髓的传统经典方剂，在临床中运用广泛，其复杂的化学成分使多靶点治疗效果显著。众多的基础实验及临床研究证实，左归丸对于PMOP的治疗具有明显的临床疗效，但目前尚存在许多问题有待于今后的研究中进一步解决。如尚不能准确地阐明其发挥治疗作用的有效化学成分及其作用机理，有些实验成果尚未运用到临床，在临床试验中缺乏大样本、多中心的随机分组队列研究，缺乏长期有效性及安全性随访观察等。有望今后的基础实验宜加强对其作用机理及其有效活性成分的研究，确定有效的药物学基础，以便今后对PMOP治疗方面进一步优化其治疗作用及研发新型靶向治疗化学成分奠定基础，同时为左归丸的临床推广应用提供实验数据支持。