雷根平，胡蓝方，李小会

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000； 2. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)简称“紫癜肾”，是过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)累及肾脏导致的肾脏病理性损害[1]。临床主要以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等为病症表现[2]。据其特点，属于中医学“紫斑”“紫癜风”“尿血”“尿浊”等范畴。本病病程一般较长，临床常易反复发作，严重者甚至可以发展成终末期肾病[3]。对于该病的治疗，中医药疗效确切，具有副作用小、复发率低等优点，易于被患者所接受。总结多年诊治本病的经验，在“紫癜肾”治疗方面提出了“三部六法”的诊治理念，用于临床疗效确切，现详述如下。

1 病位分“三部”

基于多年临床诊治HSPN，观察到HSPN有如下临床特点：一是共同表现为肾脏损害和肾外表现，肾脏表现基本相同或见蛋白尿，或见血尿，或见蛋白尿和血尿，甚或肾功能不全。肾脏病理的区别与临床之间的关系目前无确切论述。肾外表现经临床观察常与该病的过敏因素和病机有关，二是皮肤紫癜的表现可分为两类，仅见双下肢皮肤紫癜者和全身皮肤紫癜者。仅见双下肢皮肤紫癜者，或皮损自始至终仅见双下肢，儿童多见。全身皮肤紫癜者，发病时皮肤紫癜以胸腹四肢甚则全身为主要表现者，成人多见。此类“紫癜肾”病因病机复杂，治疗与仅见双下肢病变者不同。三是发病因于外感者，起病必见上呼吸道感染的表现，如咽痛咽干、扁桃体色红肿大、或有脓性分泌物等，继而出现皮肤紫癜，肾脏损害。且此类HSPN的皮肤紫癜表现可见于全身，亦可仅见双下肢，其治疗和前两类HSPN亦不相同。

根据以上特点，将本病的病位归纳为：病兼咽喉即必见咽喉病；病见下肢即皮损仅见双下肢；病见全身即全身皮肤紫癜，统称为“三部”。提纲挈领，指导临床，提高疗效。

2 三部与病因

HSPN常因过敏源不同而临床表现有所不同。“病兼咽喉”者常因上呼吸道感染，除皮肤紫癜及肾脏损害外，最明显的特征就是咽喉的红肿疼痛甚则糜烂，查体可见扁桃体肿大甚或可见脓性分泌物，此类患者多因细菌或病毒过敏致病，由肺及肾其传变有似温病，由卫气及血，发于咽喉肿痛很快出现血尿、蛋白尿；“病见下肢”者，紫癜仅局限于双下肢，尤以膝关节以下为甚者。且此类患者以儿童多见，常常与近年来小食品增多而偏食导致营养不良或不平衡、体内聚湿有关。我们还观察到，不少患儿常于天阴下雨时下肢出现紫癜。同为“伤于湿邪”为病；“病见全身”者皮肤紫癜起病即以全身为著，胸背、腹腰、四肢均可见皮肤紫癜，继而出现肾脏损害者可因血热内伏营血所致，亦可与体虚复感外邪有关，故“三部”之表现不同与之相应的病因亦不相同。

3 三部与病机

3.1 病兼咽喉咽喉痛，毒郁入血伤肾络

病兼咽喉者，患者发病初期必有上呼吸道感染的前驱表现，查体可见扁桃体肿大甚或化脓，问及病史可有反复的上感史；辅助检查可提示血常规及尿常规的异常。其由毒邪久郁，由卫气直入营血，由肺及肾，肾络受伤而见血尿或蛋白尿，归属热毒[4]。

3.2 病见下肢下肢斑，湿邪为病下受之

病见下肢者，患者发病初期仅见双下肢皮肤紫癜，可融合成片，胸腹、腰背、上肢等部位无紫癜，无上呼吸道感染症状。此类患者每逢阴天或潮湿天气，病情易反复或加重，查体可见舌体淡胖边有齿痕，舌苔多呈白腻甚或厚腻。根据《内经》“湿邪为病，下先受之”及“同病相求”之理论，此类患者乃湿浊郁久化热、湿热浸渍下焦血络、壅滞肾络所致，属于湿毒[4]。

3.3 病见全身上下斑，病机复杂虚实辨

病见全身者，患者发病即以全身皮肤紫癜为主，继而出现肾脏损害等，这类患者的发病或因风邪内侵、热伏血分、内搏营血、迫血妄行所致，属于血热；或因血热不解、气血不通、复感外邪、营卫失和所致，属于营卫不和；或久病不愈累及脾肾，正虚无力抗邪而见紫癜反复发作，属于脾肾亏虚。

综上所述，本病病机主要概括为“热毒”“湿毒”“血热”“营卫不和”“脾胃虚损”和“肾虚不固”6个方面，然临证时该病病机复杂，须结合“三部”进行辨证。

4 六法与证治

针对HSPN的病因病机及发病规律，按“三部六法”治疗本病常获佳效。三部：病兼咽喉，病见下肢，病见全身。六法：清热解毒法、抗敏除湿法、凉血散瘀法、调和营卫法、益气健脾法、养阴补肾法，统称为“三部六法”。

4.1 清热解毒法

此法用于“病兼咽喉”的HSPN患者，除皮肤紫癜和肾脏损害外，伴有明显的咽喉肿痛症状。此类患者常有反复发作的外感病史，查体可见乳蛾充血、色红、肿大，甚则有脓性分泌物；舌质红，苔薄黄，脉多浮数，证属热毒，治以清热解毒、利咽透达。予以张仲景桔梗汤加味，重用甘草，可酌加金银花、蒲公英、金荞麦、玄参、麦冬等。

4.2 抗敏除湿法

此法用于“病见下肢”的HSPN患者，除肾脏损害外，仅见双下肢皮肤紫癜，且不伴有咽喉病变。可见紫癜密集色红，伴口苦，呕恶纳呆，大便黏腻不爽，小便淋漓涩痛，舌红，苔黄厚腻，脉见弦滑之象。证属湿毒。治以抗敏除湿，清利下焦。自拟抗敏除湿汤[5]。该方是在三仁汤、四妙散、过敏煎的基础上加仙鹤草、紫草、鸡血藤、威灵仙而成。其中三仁汤宣上焦肺气之郁闭，以固护皮毛，畅中焦脾气，以助脾胃运化水湿邪气，渗下焦水湿之气，助肾中阳气之气化；四妙散重在清泄存积于下焦的湿热邪气；过敏煎解表散邪，益肾固本，同时清热生津抗过敏；仙鹤草、紫草凉血止血，以消紫癜及血尿；鸡血藤、威灵仙疏通经络，调畅气血。

4.3 凉血散瘀法

此法用于“病见全身”的HSPN患者，症见全身肌肤紫癜可融而成片，颜色鲜红，伴高热、口渴、心烦，小便淋漓涩痛，甚则尿血，大便秘结不通，舌质红或有瘀点、瘀斑，舌苔薄黄，脉弦滑数。证属血热。治以凉血散瘀。方选犀角地黄汤合小蓟饮子(血尿为主者效佳)。久病夹有血虚者，可选用黄芪四物汤(四物汤加黄芪)加紫草。

4.4 调和营卫法

此法用于“病见全身”HSPN的患者，症见四肢或胸腹泛发密集瘀点，可融合成片，色红或暗红，或伴瘙痒感，可伴发热、恶风、口淡、乏力、纳差等，舌淡红，苔薄，脉沉缓。证属营卫不和，治以调和营卫、活血养血，方用麻黄汤或桂枝汤合四物汤加紫草、白鲜皮。

4.5 益气健脾法

此法用于“病见全身”的HSPN患者，症见紫癜颜色转淡，时发时止，常因受风或劳累而反复。伴神疲懒言，气短乏力，面色萎黄，食纳不香，或脘痞腹胀，大便溏泄，血尿、蛋白尿时轻时重，舌淡嫩，苔薄白，脉细或沉弱无力。证属脾胃虚损，治以益气健脾摄血，方选香砂六君子汤，或薯蓣丸加减。

4.6 养阴补肾法

此法用于“病见全身”的HSPN患者，可见紫癜颜色暗红，血尿、蛋白尿持续不退，伴见咽干口燥，五心烦热，腰酸膝软，或潮热盗汗，失眠多梦，舌色黯红，苔少甚则光滑无苔，脉细数或细涩。此类患者多不耐劳累，常因劳累后病情加重。证属肾虚不固，治以滋阴降火、凉血化瘀，方选六味地黄丸加减。肾气耗伤，精微不固，可见紫癜基本消退，血尿、蛋白尿时作时休，遇劳加重。治以补肾固精，自拟芪地固肾方(黄芪、生地、芡实、荆芥、白花蛇舌草、丹参)加减。

5 典型病案

案1：豆某，男，9岁。主诉：皮肤紫癜半年。患儿半年前因受寒后感冒，咽喉疼痛，无发热，四肢酸困，次日晚发现双膝以下皮肤散在紫斑两侧对称，曾应用激素、芦丁片、扑尔敏等治疗效不佳。查体示咽血，扁桃体Ⅰ°肿大，全身皮肤无紫癜。辅助检查：尿常规示蛋白(+++)隐血(+++)。舌红苔白脉滑。诊断：紫癜性肾炎，中医辨证热毒入血、损伤肾络。治宜利咽解毒、透经达络。处方：金荞麦、紫草各30 g，紫荆皮15 g，木蝴蝶3 g，马勃、郁金、玄参、甘草、僵蚕各10 g，仙鹤草20 g，蝉蜕3 g，炮穿山甲5 g。10剂水煎取汁400 ml，早晚空腹温服，每日1剂。二诊：咽部充血有所改善；尿常规蛋白(++)潜血(++)。效不更方，继服10剂。三诊：扁桃体较前缩小；尿常规示蛋白(++)，隐血(++)。炮穿山甲改为10 g，余药同前，10剂。四诊：咽无充血，扁桃体不大，尿常规示蛋白(-)，隐血(+)。

案2：段某，男，10岁。主诉：双下肢反复出现紫斑半年。患者半年前无明显诱因出现双下肢青紫斑块，在某县医院就诊。当时查血常规示血小板计数130×109/L，尿常规示尿蛋白(+++)，潜血(+)，诊断肾型过敏性紫癜，给予强的松、扑尔敏、芦丁等口服，肌肉注射强力解毒敏，静脉滴注维生素C、葡萄糖酸钙等治疗，紫癜消失，尿常规检查正常。但在激素减量过程中上述症状反复，且遇天阴下雨时病情加重，迁延半年未愈。就诊时强的松日用量为40 mg。查体神清，精神可，形体较胖，满月脸，水牛背，心肺肝脾(-)，双下肢膝关节以下皮肤大片紫斑，按之不褪色，舌淡胖，苔白厚腻，脉滑。辅助检查示血常规正常，尿常规示尿蛋白(++)，潜血(+)。诊断示紫癜性肾炎，中医辨证属湿毒入血、损伤肾络，治宜抗敏除湿、清利下焦。处方：生麻黄、防风、五味子、乌梅、甘草、白豆蔻、厚朴、滑石、通草、苍术、黄柏、怀牛膝、鸡血藤、威灵仙、苦杏仁各10 g，薏苡仁20 g，半夏12 g，竹叶6 g，紫草、仙鹤草各15 g。10剂水煎服，每天1剂，分2次服。渐减强的松用量，于1周内停用，并停用其他西药。二诊：患者诉激素减量过程中皮肤紫癜较前加重，但紫斑很快减少。查体示双足踝及足背可见散在斑块，余症消失。查尿常规示尿蛋白(+)，潜血(-)，嘱继服10剂。三诊：紫癜消失，尿常规检查正常，嘱再进10剂以巩固疗效。病告愈，随访至今未再复发。

案3：党某，男，48岁，2014年2月13日初诊：主诉反复全身皮肤紫斑15年，蛋白尿10余年。患者15年前出现全身皮肤紫斑，在当地医院诊断为过敏性紫癜经用药后缓解。此后皮肤紫癜反复发作，诱因不明，曾因便血住入西京医院诊治，经治痊愈。此后未再出现便血现象，但皮肤紫癜时有反复。10年前出现蛋白尿，曾多次查蛋白尿(3+)，24 h尿蛋白定量不详。经治多家医院，服用多种中西药，效果不理想。于2014年2月13日病情反复就诊我院。就诊时胸背四肢皮肤散在紫斑，小便泡沫多，腰酸不痛，余无不适。既往无特殊病史，过敏源不清楚。体检示胸背四肢散在紫斑，压之不褪色，腹平软，脐周无压痛，未及包块，舌红苔薄白，脉濡。2014年2月10日复诊：查：up-24：2283 mg/l。尿常规：Pro:(+++),Rbc:(+++)。血常规正常。中医诊断紫癜肾，证属脾肾亏虚、气阴两虚、湿瘀阻络。西医诊断属过敏性紫癜性肾炎，治宜培补脾肾、益气养阴、活血利湿，处方：六味地黄丸和六君子汤加减。用药：生地、芡实、蛇舌草、土茯苓各30 g，山萸肉、党参、半夏各15 g，山药、丹皮、茯苓、泽泻、炒白术、陈皮、当归、丹参各10 g，21剂水煎服。复诊：自觉服上药小便泡沫减少，无其他不适。但苔腻舌质仍红，上方加草果、白寇仁各10 g，21剂水煎服。复诊病情稳定，皮肤紫斑未再反复。后以此方加减，渐增生地量30～45～60～75 g，黄芪60～90 g，守方调制半年，up-24：133 mg/l。

过敏性紫癜性肾炎主要以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿为临床表现，据其临床特点和病因病机，基于多年诊治本病的经验提出了“三部六法”的诊治理念，为临床诊治HSPN提供了新的思路。