余琴华，柯 斌，刘梦婷，秦 鉴

(1. 广州卫生职业技术学院康复保健系，广州 510925； 2. 中山大学附属第一医院中医科，广州 510080； 3. 中山大学中山医学院，广州 510080； 4.中山大学附属第七医院，广东 深圳 518107)

膏脂有外源性的摄入和人体自身合成。外源性摄入的膏脂可以为人体活动提供能量、营养并增强体质；自身合成的生理性膏脂为水谷精微之一，参与人体能量代谢，在机体生长发育生殖过程中起重要作用[1]。但机体能量的摄入与消耗相当是维持阴阳平衡的关键，膏脂摄入过多，转化利用不及，阴阳失衡导致疾病。如《素问·生气通天论》：“高梁之变，足生大丁。”所以病理性膏脂是指脾、肾气化功能失常以致膏脂代谢障碍所形成的产物。肥胖、高脂血症、高血糖、代谢性高血压、心脑血管疾病等多种代谢性疾病属于“膏脂为病”范畴。禁食疗法是根据受试者禁食后的体质变化，辨证论治，服用中药(加味苓桂术甘汤)配合左旋肉碱进行干预的一种新型疗法。研究发现，该疗法可使体质量下降，腰围减少，改善高脂血症患者的血脂异常，并明显提高患者的血管内皮功能[2]，有效降低肥胖型糖耐量异常患者血糖[3]，有效治疗肥胖型多囊卵巢综合征并减少内脏脂肪[4]。本文将从“膏脂学说”理论出发，引入现代自噬学说，从膏脂长消的角度完善禁食疗法的中医理论机制。

1 《黄帝内经》中膏脂的实质

膏脂源于水谷属于津液、存于血中，与血互为化生。病理性膏脂属于中医“痰浊”“血浊”范畴。

1.1 膏脂是人体的组成成分之一

《黄帝内经》(以下简称《内经》)指出，“膏”是人体的组成成分之一，是由饮食化生的水谷精微中偏于厚浊的部分转化而来。如《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”认为饮食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏，膏会内渗入骨空滋养骨骼，向上注入脑窍而补益脑髓，向下渗注入阴部而充养阴精。如此则膏脂为津液之浊者，津从浊化膏，凝则为脂。

1.2 膏脂为液

在《内经》看来“膏”即是液，膏脂是津液在体内的一种存在形式。如《灵枢·决气》：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”丹波元简在《灵枢识·九针十二原》进一步论述为:“中焦之气，蒸津液，化其精微，发泄于腠理，淖泽注于骨，补益脑髓，润泽皮肤，是津液注于三百六十五节，而渗灌于皮肤肌腠者也，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏盲丰满……膏者，神之油也……膏即言其油，乃属于脾。凡化为水谷，皆是膏油发力以薰吸之，所谓脾主利水化食者如此……脂即膏也。[5]”提出膏脂的正常化生与脾的关系密切，膏脂经脾胃运化而产生，过多溢外就可能导致肥胖。

1.3 膏脂可化血

张景岳在《类经·五癃津液别》中提出：“精液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。故上至巅顶，得以充实，下流阴股，得以交通也。[6]”膏脂不仅与津液、精髓、血液等来源相同，而且可相互转化，膏脂的主要作用与津液、精髓、血液相似，都是维持人体正常功能必不可少的物质，它可随着血液的循环到达人体各处[7]。

1.4 膏脂有余则为邪

饮食化精微，饮食过量导致过多的水谷精微积于体内，机体阴阳平衡被打破，阴盛则阳病，阳病又会进一步加重阴盛，导致水湿痰浊膏脂等阴邪积聚不化而困脾，脾失健运发为他病，故《素问·经脉别论篇》开篇就提出了“生病起于过用”的观点。兹认为饮食不节伤阳，阳虚阴气凝滞，九窍失阳气之温煦而不通，即“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”(《素问·生气通天论》)。许志效等[7]结合多年的临床经验，并在整理相关文献基础上，提出脂凝、脂结理论，认为膏脂也存在于经脉之中；膏脂精微是水谷精微的一部分，营气是处于气化状态的水谷精微，如嗜食肥甘厚味，脾胃失健运，脾不散精，谷精壅滞，所化膏脂精微气化不行而形成脂凝、脂结，导致经脉闭塞及气血运行不畅发生胸痹心痛。《灵枢·终始》曰：“形肉血气必相称也”，认为人的形体肌肉与体内的血气需均衡相称。当生理性的膏脂聚集过多，超出机体气化承载能力时，膏脂就会变成病理性物质，成为诸多疾病的发病原因。

2 《内经》气化理论对“膏脂为病”的影响

气化是指人体内通过气的运动而产生的变化，气化过程就是新陈代谢的过程，是物质转化和能量转化的过程。气化是饮食代谢的基础，膏脂为饮食所化，故气化是膏脂长消的关键因素。气化正常、饮食水谷化生精微为机体利用，同时排泄代谢产物，即《素问·阴阳应象大论》云:“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气”。膏脂长消，阳气是其直接动力。阳气盛，气化行则膏脂生成排泄正常，利用有度，长消有常；阳虚气化不行则膏脂聚集，停于筋膜腔隙，流于经脉血络，为痰为饮，为浊为瘀。“膏脂为病”，依据不同气化状态可分为3个阶段。

2.1 “膏脂为病”初期气化旺盛，膏满体胖能食(气滞、膏满)

膏脂为病初期，以气滞、膏脂壅满的邪实为主。在肥胖早期或青壮年时期，胃气盛、食欲旺、生肥胖，但此时脾胃尚具备良好的储备和代偿能力，气化旺盛。《医经精义·五脏所生》曰:“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上，脾气足则油多而肥……在内生为膏油，在外为肥肉。[8]”脾胃功能正常，则饮食精微完全为输布利用，所生之膏脂为生理之膏脂；而食入过量尤其过食肥甘厚味损伤脾胃，脾胃难以将过剩之饮食完全运化输布，即所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”(《素问·痹论篇》)。长期饮食过量，“肥则碍胃，甘则滞脾”，胃纳迟缓，脾运呆滞，脾胃气机郁滞，水谷运化失常，气机不调，脾胃当升不升，当降不降，有形之物郁滞肠胃，则浊气留滞，膏脂壅满，久则腹部肥满。《灵枢·海论篇》曰:“水谷之海有余，则腹满。”“是以膏肥之人，其肉淖而皮纵缓，故能纵腹垂腴(《黄帝内经灵枢集注·张志聪》)。[9]”

2.2 “膏脂为病”中期气化不及，膏脂壅滞(气虚、痰湿、血浊)

肥胖已成，膏脂内聚，形成气虚、痰湿、血浊的虚实夹杂病理状态。当过多的膏脂积于体内，脾胃运化不及，津液不能正化，此时的膏脂为病理性产物，变成痰浊之邪。诚如《景岳全书·痰饮》所言:“痰即人身之津液，无非水谷之所化……但化得其正，则形体强，荣卫充，痰涎皆本血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。[10]”“肥人形盛而气虚”，张介宾认为[10]“肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也，且肉以血成，总属阴类，故肥人多有气虚证。”形体肥胖，机体阴阳平衡被打破，脾失健运，传输失调，气血津液无从化生。清·陈士铎在《石室秘录·肥治法》论“气虚多痰”云：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。[11]”气虚又会进一步加重阴盛，导致水湿痰浊阴邪积聚不化，湿浊之邪困脾，脾胃气虚运化水湿不及，水精不能四布，反而聚湿生痰，痰湿稽留发为他病。膏脂成痰易阻于血络，痰湿与血浊具有相关性。《医学正传》：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。[12]”许志效等[7]的脂凝、脂结理论认为，膏脂精微在经脉中气化成膏脂精气，成为营气的一部分存在，当膏脂精微入多出少，必然导致其超过正常生理需要而留滞于经脉中。进入中期，膏脂壅滞于经脉，容易出现“痰湿内盛，血浊为瘀”相夹杂的证候。

2.3 “膏脂为病”后期气化不足，痰瘀脂互阻(阳虚、脂积、痰凝、血瘀)

随着膏脂为病的进一步发展，最终形成阳虚、脂积、痰凝、血瘀的病理状态。年过40而阴气自半，壮年之后正气渐减，往往气化衰退容易代谢障碍。膏脂属阴，阴长阳消，阴盛而阳弱，阳虚气化功能不足，正如《灵枢·百病始生》所说：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”阳虚失温化而脂凝，膏脂继续积聚于皮下加重肥胖；阳虚气化不足，痰饮不能及时消散而凝滞体内；膏脂壅塞经脉使血行迟缓，血浊发展为血瘀；气虚无力消痰行血，阳虚气化不利形成脂结、痰凝、瘀血，这些病理产物随气血流行进一步加重脏腑损伤，出现变证、顽症。膏脂为病的后期阶段，痰瘀脂互阻，气化不足，代谢衰退，变证百出。

3 细胞自噬是中医气化功能的微观体现

随着细胞自噬学说的兴起，人们已经认识到自噬是在各种基因的精密调控下发生的程序性细胞内降解过程，是真核细胞内普遍存在的一种自稳机制[13]。自噬可维持饥饿、缺氧等应激状态下细胞的正常代谢，如自噬可降解胞质内受损的结构，并产生核苷酸、氨基酸、游离脂肪酸，并进入三羧酸循环，产生小分子和ATP等物质以满足蛋白质合成和机体能量需求[14]。有中医学者[15]认为自噬在新陈代谢中的作用类似于中医理论中的气化功能。

自噬失调会导致病理产物堆积产生疾病。实验研究发现，在高脂饮食初期，动物体内的自噬活性是升高的[16]，这一实验结果支持了“膏脂为病”初期气化旺盛这一说法。长期高脂饮食诱导的肥胖会抑制自噬相关基因的表达，从而导致自噬溶酶体形成的减少，影响自噬体与溶酶体的融合[17]，最终会影响机体自噬活性。Yang L等[18]提出，肥胖机体内的自噬活性较正常机体更弱，肥胖会导致机体自噬活性降低。Czaja M J等[19]发现，肥胖导致肝脏脂质代谢紊乱引起胰岛素抵抗，影响肝细胞脂类的氧化、储存和运输，脂质代谢紊乱会抑制自噬的发生。这些研究结论支持“膏脂为病”中期肥胖已成、膏脂内聚形成气虚、痰湿、血浊的虚实夹杂病理状态，机体气化功能下降、膏脂气化不及、壅滞为病这一提法。严重的脂质沉积导致细胞功能受损甚至凋亡，超过了自噬的代偿功能，出现自噬受损[20]，支持“膏脂为病”后期气化不足、代谢衰退、痰瘀脂互阻而变证百出。

黄贵华等[21]提出，自噬与机体脏腑功能失调下内生痰浊瘀血之实邪的自我清除以维持内环境的阴阳平衡，以及在气虚情况下通过“精化气”以维持机体生命活动的机制相一致。多年来研究组用禁食疗法治疗“膏脂为病”，恰好契合了这一假说，有成员[22]证实，禁食会影响肥胖胰岛素抵抗SD大鼠自噬相关蛋白beclin-1和LC3的表达，激活肥胖大鼠肝脏细胞自噬，改善胰岛素抵抗。

4 禁食激活自噬，推动气化，消膏化脂，重建阴阳平衡

4.1 禁食以偏纠偏

《灵枢·根结》：“形气有余，病气有余，此谓阴阳气俱有余也，急泻其邪，调其虚实。”膏脂有余充斥于脏腑经络，阴盛阳虚，是“膏脂为病”的基础。所谓“扬扬止沸，不若釜底抽薪”，既然病理性膏脂的产生是“膏脂为病”起因，是否可以采用不摄入谷物以杜绝生膏脂之源，同时促进体内壅滞膏脂逆转为气血为人体所用的方法来消膏化脂？《黄帝内经》中有一篇专门论述禁食的经文，即《灵枢·平人绝谷篇》。平人指健康之人，绝谷是指不饮不食。《灵枢·平人绝谷》云：“人之不食，七日而何也……故肠胃之中，当留谷二斗，水一斗五升。故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷尽矣。故平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也。”在人胃肠之中，一般会存留一定量的水谷。禁食期间人体会消耗留在肠胃中的水谷来化生气血津液。如果每天大便2次，7 d就会消耗完留存的水谷，人就会死亡。虽然从人体胃肠结构和机能来看这样的计算方法并不妥，但是这段文字蕴含着禁食期间会消耗机体的储备物质来维持生命的规律。

体内的膏脂储备是饥饿时的主要能源物质。现代营养学认为，禁食状态下机体得不到外界足够的能量和营养素供应，必须通过动用储备能量来满足自身的能量消耗和营养需要，当机体贮存的糖原耗竭时，脂肪则成为主要的供能物质。本课题组研究[23]发现，禁食期间机体在消耗糖原储备后即开始消耗脂肪储备，随着脂肪的分解，血中游离脂肪酸会升高，体质量和腰围会出现明显下降。禁食结束后随访发现，患者的血脂水平与禁食前比较起来有明显变化，出现TC、TG、LDL降低和HDL-C升高[24]。以上结果提示，禁食期间机体无水谷来源，逆向转运膏脂化气血，维持机体基本所需，使病理性膏脂消散，体质量下降，阴消阳长，重建平衡。

4.2 禁食激发自噬，消膏脂以化气血

物质代谢的惯性理论认为，一些顽症痼疾常因治病因素过于强烈或病理产物堆积过盛造成局部无序或使疾病中的某个环节过于稳定，系统会向有序降低的方向运动而难以转变[25]。禁食可以打破这种惯性，禁食会诱导脂肪变性的产生，在饥饿时代偿性机制在机体内启动，胰岛素水平开始下降，脂肪组织的脂解作用不再受到抑制，继而分解产生非酯化脂肪酸，脂肪酸释放入血。这些非酯化脂肪酸被肝脏捕获，形成酮体或暂时以三酰甘油形式储存于脂滴中。最近研究发现，脂滴可以作为细胞自噬降解的底物[26]，即自噬可以降解脂滴并生成游离脂肪酸，脂肪酸经β-氧化途径产生乙酰辅酶A等物质和能量，这一发现表明自噬对于调节机体能量平衡具有极为重要的作用。

《灵枢·五味》曰：“天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”禁食期间机体气血亏虚，精微物质和能量供给不足，细胞发生自噬，将细胞内错误折叠的蛋白及受损亚细胞器进行“自我消化”，降解过度集聚的脂滴，补充能量供细胞的生命活动需要。禁食打破了机体阴盛阳虚的惯性病理状态，促进“精化气”这一气化过程，使体内膏脂逆向转运为气血维持生命活动，随着有余之膏脂的消散，阴消阳长，重建阴阳平衡。

值得注意的是，禁食使用的最佳时间是“膏脂为病”的初期(实证)和中期(虚实夹杂)，这些阶段机体的气化异常，禁食可以祛邪促使气化功能恢复，改善气化旺盛和气化不及；“膏脂为病”的后期(正虚邪实)，气化不行，代谢衰退而变证百出，此时不适合单使用禁食以祛邪，此阶段需以扶正为要。例如代谢综合征阶段可以禁食以祛邪，但是已经发生膏脂凝结堵塞血管导致冠心病心肌梗死、中风偏瘫等病症阶段就不宜禁食。

4.3 益气温阳化浊助膏脂消散，改善禁食期间不适

《素问·刺志论》：“谷盛气盛，谷虚气虚”。禁食期间虽然可以消膏脂满足基本能量需求，但机体总处于气不足的状态，特别是气化没有被完全调动之时。禁食早期容易出现疲倦乏力、头晕等气虚之象，随着禁食时间的延长，机体会出现舌苔厚腻、胃脘嘈杂、频传矢气、排泄黑便等痰湿秽浊之邪外排的表现，有时会出现畏寒、足冷等阳虚表现。为增加禁食期间机体化阴为阳的气化之力以促进膏脂和痰浊的代谢，遵张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的古训，导师选取温阳化饮名方“苓桂术甘汤”为基础方，加入大剂量黄芪、党参、山药益气以生血、益气以化浊，巴戟天、仙灵脾补肾温阳、补火益土，佐以少量陈皮理气健脾，扁豆健脾祛湿等共奏温阳健脾、益气化浊之功效，助力气化，促进机体有余之膏脂、内伏之痰浊的消散。

气化作用的正常发挥需要阳气的温煦推动。禁食激活自噬消膏化脂，自噬分解脂滴为游离脂肪酸给机体供能时，脂肪酸的β-氧化是在线粒体内进行，氧化前脂肪酸活化生成脂酰辅酶A的反应在线粒体外进行，脂酰辅酶A穿过线粒体内膜必须在肉碱的帮助下才能完成，缺乏肉碱脂肪酸的β-氧化不能进行[27]。左旋肉碱多来源于肉食和乳制品等血肉有情之品，禁食期间加用左旋肉碱，在中医理论看来有温阳化气之功，可以促进膏脂和痰浊的消散。

5 结语

膏脂的实质是人体的组成成分之一，属于津液，可以化血，膏脂过盛则为邪。气化是膏脂长消的关键，依据气化不同，将“膏脂为病”划分为三阶段：气化旺盛-气化不及-气化不行。过量食饮，初期气化旺盛，膏脂聚集，阴长而阳消，中期气化不及，导致水湿痰浊膏脂阴邪积聚不化为病。“膏脂为病”初期多体胖能食，往往很容易被忽略，不认为是疾病，但是形体的肥胖已经是诸多疾病最大的危险因素，特别是到了“膏脂为病”的后期阶段，气化不行，痰瘀脂互阻，导致胸痹、心痛、眩晕、中风偏瘫，甚至昏迷等变证。研究发现肥胖是糖尿病、高脂血症、脂肪肝、代谢性高血压、痛风、心脑血管等疾病的共同根源，是诸多疾病的共同土壤。因此应从整体、动态角度认识肥胖，及早控制体质量，预防疾病的发生。

禁食疗法可以很好地控制体质量，减少肥胖带来的诸多风险。笔者认为禁食疗法可激活自噬，推动气化，消膏化脂，阴消而阳长，重建阴阳平衡而治疗疾病。“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？(《素问·四气调神大论》)”“膏脂为病”是多种慢性重大疾病的起因，并影响其发生发展方向和预后。禁食疗法消膏化脂为治未病之法，值得进一步深入系统研究，并作为中医适宜技术大力推广。