黎崇裕

(广东省珠海市中西医结合医院名医工作室，广东 珠海519020)

1 有关石膏的概述

石膏为硫酸盐类矿物硬石膏族石膏，属单斜晶系，此物水飞后细腻光滑如膏脂，故名。其主要产地为湖北、安徽、山东等地，但以湖北应城产者最佳。全年均可采挖，采挖后，除去杂石及泥沙。临床药用石膏为纤维状的集合体，呈长块状、板块状或不规则块状。白色，灰白色或浅黄色，有的半透明。体重，质软。纵断面具有纤维状纹理，并显现绢丝样光泽。气微，味淡，我们一般称药用石膏为纤维石膏。此外，菊花石膏、雏菊石膏、雪花石膏、片状石膏、卷曲石膏、红石膏、玄精石、透明石膏、玫瑰状石膏等属于混淆品，均不能作为药用石膏[1]。生石膏主要成分为含水硫酸钙，经高温煅烧后会丢失其中的水分，形成熟石膏。生石膏、熟石膏虽然皆为硫酸钙，但是由于含水量不同，则功效有别，临床不可混淆。笔者临床所用多为生石膏，熟石膏较为少用。

2 儿科中生石膏的药用启蒙

笔者将石膏用于儿科疾病的诊疗启蒙于朱世增先生的《奇方医话》[2]。《奇方医话》中的中医奇谈颇多，如小儿哮喘民间验方，方药组成：麻黄5 g，苦杏仁10 g，甘草片5 g，豆腐30 g。用法：麻黄、苦杏仁、甘草片与豆腐共煮1 h，去药，食豆腐饮汤，早晚2次分服。原书按：“本方系笔者(朱世增)考察长白山脉时，一老妇所赠，自云为家传秘方，试之临证，却也每有良效。细嚼方之组成，乃麻杏石甘汤减大寒之石膏，加甘凉之豆腐而成，是制方之人嫌石膏之寒而有意去之，或处方经辗转誊写而漏之，笔者(朱世增)实无从可知。”[2]笔者认为其方应用中非漏石膏，因小儿脾胃娇弱，恐石膏寒凉伤胃，豆腐乃豆浆加石膏而成。豆浆性热，豆腐脑(豆腐之原型)性凉，同时豆浆可缓解石膏寒凉之性。此方可以说是麻杏石甘汤之变方，豆腐中用的是煅石膏。蒲辅周先生云：“煅石膏清胃热力大于生用，其性凉甚，每服二、三钱即可，因其煅去辛味。只剩甘寒，乃成守而不走之药性也。”此方适用于痰热哮喘。脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器，借煅石膏之清胃热之力断其根源[3]。熟石膏可作为豆腐的凝固剂，熟石膏在使用前应粉碎，然后加水搅拌制成均匀悬浮液。熟石膏如进一步加热失水，变成过熟石膏，则不能作为凝固剂。曾有“加熟石膏等于加砒霜”的说法，其中的熟石膏可能指的是过熟石膏，此尚待考证。由此可见，小儿疾病可用生石膏。

3 生石膏非大寒之品

生石膏性味甘辛，微寒，归肺、胃经。具有清热泻火、除烦止渴之功。常用于外感热病、高热烦渴、肺热喘咳、胃火亢盛、头痛、牙痛等症。

对于生石膏的煎煮法，不少医家遵“生石膏入汤剂，宜先煎”的说法，生石膏先煎的原因一般认为“矿石类药物，因质坚而难煎出味，应打碎先煎，以便有效成分析出”。但笔者临床运用生石膏时皆不先煎，此乃遵仲景之意，《伤寒杂病论》中共载含石膏的方剂17首，煎煮方法中无一方提及生石膏当先煎煮者。笔者认为生石膏为微寒之品，临床用于退热或治疗糖尿病时用量常在10～150 g，未见不良反应。陶弘景《名医别录》云生石膏：“甘，大寒，无毒。”此外，不少医家认为生石膏性大寒源自《伤寒论》的白虎汤，但张仲景并未言其大寒，并且将之应用于多种外感内伤虚热性疾病。如“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕”，用竹叶石膏汤；“妇人乳中虚，烦乱呕逆”，用竹皮大丸。

4 石膏在儿科中运用举隅

4.1 大青龙汤合葛根汤治疗小儿外感咳嗽案 患儿，男，1岁6个月。感冒咳嗽1个月余，咳黄色黏痰，无汗，小便黄，肛门红，大便正常，舌尖红，苔薄白。处方：大青龙汤合葛根汤加减。方药组成：麻黄5 g，葛根15 g，生石膏25 g，苦杏仁10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，生姜1片，大枣3枚。服用2剂后，明显好转；减小剂量后再服2剂，痊愈。

按语：此案原系胸中先有蕴热，又为风寒固其外表，致其胸中蕴热有蓄积外越之势。因其外有寒邪，内有蕴热，故而1个多月未愈，呈太阳阳明合病之势。大青龙汤合葛根汤加桔梗，外解寒邪，内清郁热，兼以化痰。麻黄、桂枝、葛根外解寒邪；生石膏、葛根辛散凉润，既助麻黄、桂枝达表，又化胸中蕴热为汗，随麻黄、桂枝透表而出[4]。

4.2 桂枝汤合麻杏石甘汤治疗全身过敏瘙痒案 患儿，男，5岁。3 d前因吹风扇，食河虾，全身起红斑，倏忽而起，瘙痒异常，上至头顶，下至足底，无一不起；汗多，畏冷，口干，二便正常。经抗过敏治疗，效果不显。处方：桂枝汤合麻杏石甘汤加减。方药组成：麻黄6 g，桂枝12 g，白芍12 g，生石膏18 g，苦杏仁10 g，甘草片10 g，生姜3片，大枣5枚。服用2剂后，已好大半，减量续进。

按语：临床常有过敏患儿采用抗过敏治疗而效果不佳者。中医亦有过敏煎之专方，但从疗效看还是要以辨证为主。综合该患儿情况，辨为太阳阳明合病，后世谓之“寒包火”，故拟桂枝汤合麻杏石甘汤方。此方和大青龙汤相似，具有发汗解表、兼清郁热的功效。临床常用于治疗“太阳中风，脉浮紧，身疼痛，发热恶寒，不汗出而烦躁”或“伤寒脉浮数，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者”。“脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也”。桂枝汤合麻杏石甘汤和大青龙汤相差一味白芍，前者因“汗多，畏冷”而选用，后者则“汗出恶风者，不可服之”。经方之用，药差一味，主治可能有天壤之别[4]。

4.3 桂枝二越婢一汤治疗小儿发热案 患儿，男，9岁，2014年5月21日初诊。其母亲代诉：发热1 d，流少量鼻血，高热未退，后服用西药汗出退热，但发热易反复。查体：体温38.3℃。现症见：头痛，精神不佳，纳差，无汗，稍有怕冷，大便2 d未解。处方：桂枝二越婢一汤加减。方药组成：桂枝6 g，白芍6 g，麻黄6 g，生石膏12 g，苍术6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，红枣5枚。水煎温服，先煎1剂，温服半剂，然后食热粥或饮热水，覆被发汗，避风。若1 h后无汗出，再服半剂。服1剂后仍未出汗，再服第2剂。患儿服药1剂休息半日后，汗出热退，未再反复。

按语：此患儿本当用麻黄汤，但患儿已发汗，高热不甚，精神不佳，故用药需退而求稳，用桂枝二越婢一汤加苍术加减治疗。桂枝二越婢一汤出自《伤寒杂病论》，其言：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”临床一般用于身体虚弱的儿童或老年不耐发汗者。恰逢阴雨连绵天气，故加苍术以防“风气去，湿气在”。

4.4 大青龙汤治疗小儿咽痛发热案 患儿，女，5岁，2013年7月13日初诊。其母代诉：因食用油炸食品后，咽痛，欲大便而不能，口干，精神不佳，恶寒无汗，鼻塞，流清涕，高热，体温39℃。处方：大青龙汤。方药组成：麻黄12 g，桂枝6 g，甘草片6 g，苦杏仁6 g，生姜3片，红枣6枚，生石膏30 g。1剂，水煎温服，覆被发汗，微微汗出即可，汗出热退则余药停服。若2 h后仍未出汗，再服。患儿服1剂汗出热退，无反复，稍有腹痛，大便2 d未解，夜间痰声辘辘，伴有少许咳嗽，鼻塞流涕，改用止嗽散加莱菔子调理而安。

按语：此前余诊治急性高热疾病，开具处方多以葛根汤、小柴胡汤等为主，剂量虽大，效果不甚明显，不及大青龙汤显效迅速。服葛根汤后，往往咽痛愈，又会转为阳明口渴症；服小柴胡汤后，便通热退，但往往药后高热加重后才能汗出热退，家长比较担心。传统认为，大青龙汤适用于体格强健的中青年，但体质只是考虑用方的因素之一，关键还是对病机的把握，只要抓住外寒内热的病机即可用此方，外寒常表现恶寒无汗、鼻塞流涕等症状，内热常表现为烦躁、咽痛、喜冷饮等症状[5]。