王娟综述，乔树宾审校

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是临床上最为常见的心血管疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，且越来越年轻化。复杂冠状动脉病变一直都是冠心病治疗的重要难题，有些也一度被视为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）的“禁区”。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft,CABG）曾是左主干病变和多支血管病变首选治疗措施,但随着PCI 水平的提高及相关器械材料的改进，其治疗范围越来越广，越来越多的冠状动脉病变患者接受 PCI，从而获得有效的血运重建。然而，临床实践发现部分患者接受PCI后的长期预后不佳,其主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac events,MACCE）发生率较高[1-2]。因此，对于冠状动脉病变如何选择合理的治疗策略显得尤为重要。2009 年欧洲心脏病（European society congress，ESC）年会上公布了SYNTAX 研究并提出SYNTAX（Synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery）评分，作为第一个比较药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）TAXUS 支架与CABG 治疗冠状动脉三支病变和（或）无保护左主干病变的前瞻、多中心、随机、对照的临床研究。首次应用SYNTAX 评分对患者进行危险分层并指导治疗策略。SYNTAX 研究已经成为比较PCI 和 CABG 治疗冠状动脉多支病变和无保护左主干病变的里程碑。SYNTAX 评分是一种基于冠状动脉影像根据冠状动脉病变特点精确量化的评分工具，综合考虑了冠状动脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性等，即以冠状动脉病变的严重程度来进行危险分层以指导患者血运重建策略的选择。SYNTAX 评分越高提示冠状动脉病变越复杂，从而患者预后越差尤其是血运重建率越高[3-6]。随着SYNTAX 评分体系的建立，许多研究证实了在临床上应用SYNTAX评分评价高风险患者和指导合理的血运重建策略上有着广阔的应用前景。SYNTAX 评分是单独对冠状动脉造影进行评价的评分系统，不包含临床因素。因此，为了更好的临床预测价值，衍生出临床SYNTAX评分、SYNTAX II 评分、功能SYNTAX 评分、残余SYNTAX评分等，本文将逐一阐述。

1 解剖SYNTAX 评分

2005 年Sianos 等[5]基于SYNTAX 研究提出了SYNTAX 评分，评价无保护左主干病变和（或）3支血管病变的复杂程度，该研究共纳入1 800 例左主干和（或）三支病变患者，将SYNTAX 评分通过3 分位分组法进行分组，分为低分组（≤22 分），中分组（23～32 分），高分组（≥33 分），2009 年SYNTAX 研究1 年结果在《新英格兰医学杂志》正式发表。结果显示，MACCE 的发生率在CABG 患者与PCI 患者间差异有统计学意义，PCI 患者为17.8%，CABG 患者则为12.4%,PCI 患者血运重建率明显高于CABG 患者，在全因死亡率和心肌梗死方面两者无明显差异。对于行PCI 术的患者，SYNTAX 评分是其PCI 术后1 年预后的独立预测因子[1]。

SYNTAX 评分是根据冠状动脉的病变严重程度（狭窄或闭塞），解剖结构、支配心肌供血的重要性（Leamen 分型）、病变特征（ACC/AHA 分型）、分叉病变（Medina 分型）和完全闭塞病变（TOTAL 分型），对冠状动脉目测直径≥1.5 mm，血管直径狭窄程度≥50%的每一个病变进行评分。相邻两个病变距离小于3 个参考直径按1 个病变计分，若大于3 个参考直径则按2 个病变计分。该评分系统将冠状动脉分为16 段，根据左右优势型，各段占不同分值比重，每个病变依据部位、严重程度和其他特征加分。SYNTAX 评分软件能自动对每个病变积分并进行求和，从而计算出总分[5]。

最近公布的SYNTAX 研究5 年随访结果支持1 年随访结论，对于SYNTAX 评分＞32 分和23 分≤SYNTAX 评分≤32 分的多支病变患者，CABG 组MACCE 发生率显著低于PCI 组（26.9%vs 37.3%，P＜0.0001）；对 于SYNTAX 评 分≤22 分 的 患 者，CABG 组与PCI 组的预 后相似（28.6% vs 32.1%，P=0.43）[3]。国内一项针对SYNTAX 评分对非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的远期预后评估研究结果显示，SYNTAX 评分中高危组主要不良心血管事件（MACE）发生率明显高于低危组患者，SYNTAX评分是非ST 段抬高急性冠状动脉综合征远期预后的重要评分工具[7]。

因此，欧洲心肌血运重建指南推荐冠状动脉三支病变SYNTAX 评分较低的患者血运重建方式选择CABG 和PCI，均为IB 类推荐（SYNTAX≤22 分），而SYNTAX 评分＞22 分的三支病变和SYNTAX 评分＞32 分的左主干病变患者仍然建议首选CABG，而不适宜行PCI（III，B）。对于合并糖尿病的三支病变患者且能够接受外科手术风险，首选CABG（IA）[8]。在中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组编写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中，SYNTAX 评分已作为常用的危险评分推荐用于PCI患者的危险分层评分（II a，B）[9]。

SYNTAX 评分的出现为临床医师客观评估冠状动脉病变解剖特点提供了极佳的工具，但是它也存在一些局限，如未将患者个体信息及临床情况一并评估，评分只是基于病变的复杂程度而定的，无法反映患者的危险程度和全面的临床特点，如患者的年龄、心功能情况、是否存在并发症和合并症等，一些有相同SYNTAX 评分的患者，其临床情况可能存在对预后影响巨大的差异。且SYNTAX 评分对于CABG 也没有预后判断价值。鉴于SYNTAX 评分的优势和缺陷，对SYNTAX 评分系统进行优化的必要性不言而喻，一些研究提出了临床SYNTAX 评分（clinical SYNTAX score，CSS）、SYNTAX-II 评分等SYNTAX 评分的衍生评分[10-11]。

2 临床SYNTAX 评分

CSS 是在解剖SYNTAX 评分的基础上整合包含有患者临床因素的ACEF（age，serum creatinine，ejection fraction，ACEF）积分，将年龄、左心室射血分数、肌酐清除率三个影响患者预后的主要因素归入评分系统，即CSS 为SS（SYNTAX 评分）与ACEF 积分的乘积[10]。ACEF 积分的三个变量是客观的连续性变量，并且ACEF 变量是已知预测死亡的独立影响因子，其被证实在CABG 患者中与欧洲心血管手术危险因素评分有着相同的预测能力（院内死亡）[12]。

Garg 等[10]在ARTS-Ⅱ研究中，共纳入了607例患者，计算了512 例患者的CSS，根据CSS 大小分为低中高分三组，在1 年的随访中，血运重建及MACCE 发生率在高分组明显增高。在5 年随访中，高分组患者的心肌梗死、全因死亡、血运重建及整体的MACCE 均高于低中分组。研究证明CSS 对远期预后有良好的预测价值，且较SS 预测价值更高，临床SYNTAX 评分的局限性在于它对于将双支病变及三支病变合并分析时对预后的预测能力较单独分析三支病变时低[10]。一篇纳入了26 个临床试验比较SYNTAX 评分和临床SYNTAX 评分对PCI 术后预测价值的荟萃分析研究显示，SYNTAX 评分和临床SYNTAX 评分对PCI 术后1 年和5 年的MACE 和全因死亡有预测价值，两者对MACE 的预测效能相似，但临床SYNTAX 评分可显著提高全因死亡的预测能力[13]。

在复杂冠状动脉病变评估中，与SYNTAX 评分相比，在结合了ACEF 评分和SYNTAX 评分的基础上而建立的临床SYNTAX 评分，提高了对死亡的预测价值。临床SYNTAX 评分能发现高危风险组的患者，为临床医师在临床决策中提供帮助。

3 SYNTAX II 评分

目前，解剖SYNTAX 评分对冠心病复杂病变患者血运重建策略选择的指导意义已广泛应用于临床[14]。SYNTAX 评分可预测冠心病患者PCI 术后MACCE 发生率，但因其不包含患者临床因素，缺乏考虑如年龄、心、肾功能、有无糖尿病等公认的对血运重建的长期预后有重要影响的临床指标及个体化参与的过程，不能很好的预测CABG 术后的预后情况。因此，SYNTAX 评分在指导冠心病患者血运重建策略选择的应用上具有一定的局限性。近年来研究者为克服这一局限，将冠状动脉解剖因素和患者的临床因素相结合的新的评分系统应运而生，从而得到了更为全面和个体化的临床SYNTAX 评分和SYNTAX II 评分。

SYNTAX II 评分是建立在临床SYNTAX 评分基础上，通过随机SYNTAX 研究发展而来，其应用COX 比例风险模型把对PCI 和（或）CABG 患者4 年死亡率有密切关系的基线特征赋予不同的积分权值，得到了SYNTAX II 评分。其包含2 个冠状动脉解剖因素（解剖SYNTAX 评分和左主干病变）和6个临床因素（包括年龄、性别、肌酐清除率、左心室射血分数、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病）。SYNTAX II 评分通过结合SYNTAX 评分与临床变量来改变SYNTAX 评分的阈值，从而能更好地衡量PCI 和CABG 术后的远期死亡，使患者的预后评价更加全面及个体化。

SYNTAX II 评分指导血运重建策略时需对每个冠心病患者分别计算行PCI 和CABG 的SYNTAX II评分，然后分别预测出PCI 和CABG 的4 年的死亡率，根据死亡率的差异来选择血运重建策略[15]。国内一项研究连续纳入1 528 例无保护左主干病变接受PCI 的患者，计算所有患者的SYNTAX II 评分，三分位法将患者分为低、中和高分组，平均随访4.4年，三组死亡率分别为：1.8%、3.5%和9.4%，差异有统计学意义（P＜0.0001），多因素回归分析显示SYNTAX II 评分是冠状动脉左主干病变PCI 术后死亡率的独立预测因素（HR:1.76，95% CI:1.10～2.82；P=0.02），对远期死亡率的预测能力高于SYNTAX评分[16]。Campos 等[17]通过真实世界人群来验证SYNTAX II 评分对冠心病患者血运重建治疗预后的预测能力，证实SYNTAX II 评分在CABG 和PCI 术后均有较强的预后预测能力，与解剖SYNTAX 评分相比，其对真实世界复杂冠状动脉患者远期死亡率有更为准确的预测能力。

SYNTAX II 评分可以预测复杂冠心病患者PCI和CABG 术后远期死亡率，且优于SYNTAX 评分，可用于临床上对复杂冠心病患者进行危险分层及血运重建策略的选择的指导。然而，SYNTAX II 评分仍面临以下问题有待解决：首先，SYNTAX II 评分中的解剖学SYNTAX 评分仍然是依靠目测病变来判断，故不同观察者之间及不同时间判断仍会影响SYNTAX II 评分的准确性：其次，SYNTAX II 评分计算相对复杂、临床应用较困难。

4 功能学的SYNTAX 评分

随着血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）检测的逐渐开展，功能性血运重建成为介入手术新的治疗理念[18]。而解剖SYNTAX 评分的缺点更加显而易见，由于对病变形态学特征依靠目测而评分，不同观察者之间和不同的观察时间对同一病变的判断水平会有差异，SYNTAX 评分会有变化。为了克服上述缺点，对每个病变进行FFR 的功能性评估（FFR≤0.8 作为判断是否为病变的界值），将FFR 与SYNTAX 评分相结合，从而形成功能性SYNTAX 评分。该评分是通过测定FFR 值并不是通过目测来评估病变，因此更为客观准确。功能SYNTAX 评分将解剖SYNTAX 评分与FFR 测得的功能信息整合起来，弥补单一的解剖评分的不足。

FAME（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，FAME）研究[19]入选了 497 例患者，应用FFR 指导下进行PCI，将497 例患者根据解剖SYNTAX 评分分为低、中、高危三组，通过FFR 值测定也就是功能性的SYNTAX评分的重新评估，将32%的患者从高中危组重新评估而进入中低危组，三组患者1 年的MACE 有显著差异，而且，只有功能SYNTAX 评分和手术时间是患者1 年MACE 的独立预测因素。相比单纯解剖SYNTAX 评分，功能SYNTAX 评分对1 年内MACE发生的预测价值更高。

因此，与解剖SYNTAX 评分相比较，功能性SYNTAX 评分能够更加客观评价病变的功能学意义从而用来指导PCI，能明显提高对临床预后的预测价值。但FAME 研究中的纳入对象冠状动脉病变复杂程度较SYNTAX 研究的纳入对象较轻，故功能SYNTAX 评分对复杂的冠状动脉多支病变患者的预后的预测价值仍需要前瞻性试验进行验证。且对所有患者行FFR 测定在临床工作中较为困难，这直接决定了功能SYNTAX 评分的局限性。

残余SYNTAX 评分（residual SYNTAX Score，rSS）和SYNTAX 血运重建指数（SYNTAX revascularization index，SRI）所有冠状动脉病变再血管化，即完全血运重建（complete revascularization，CR）是临床工作中所期望的目标，由于冠状动脉病变往往复杂、弥漫，且患者合并多种疾病，过度治疗亦可出现手术相关的不良事件。故对于冠状动脉多支血管病变（multivessel coronary artery disease，MVD）患者是否CR 一直是学术界研究的热点问题[20]。不完全血运重建（IR）的远期预后在不同的研究差异较大，其原因之一可能是缺少一个能够被普遍接受的IR 及终点事件的定义和研究人群的差异，导致各研究间比较困难，为了克服该局限性，出现了rSS 和SRI[21]。

目前针对IR 并无统一的定义，较为公认的是依据冠状动脉的解剖结构提出的PCI 术后仍有至少一处直径大于2.0 mm 的血管（CABG 治疗标准为1.5 mm）存在至少一处狭窄程度大于50%的病变即为IR。rSS 为PCI 术后重新对血管直径＞1.5 mm，直径狭窄程度＞50%的病变进行评分而得到的SYNTAX评分[20]，提供血运重建后的对残余病变的客观、定量测量，而PCI 后rSS 作为定量评价IR 的方法，也是评价预后的独立预测因子。

ACUITY 研究（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy，ACUITY）结果显示，接受PCI 的急性冠状动脉综合征患者中，无论rSS 如何，30 天和1 年的所有缺血事件IR 组要远远高于CR 组，rSS 是缺血事件包括全因死亡的独立预测因子，是量化和评估PCI 术后残余狭窄病变程度和复杂性的有利工具[22]。宋莹等对阜外医院单中心研究显示，在10 344 例置入药物涂层支架的患者中，2 年的MACCE 和血运重建事件IR 组明显高于CR 组，但在全因死亡、心原性死亡、心肌梗死方面两组间差异无统计学意义。多因素分析显示，rSS是2 年心原性死亡、心肌梗死、血运重建和MACE的独立危险因素。在临床实践中，rSS 是PCI 术后重要的预后指标，可用于确定合理的血运重建程度[23]。高国峰等[24]的研究也发现，rSS 是所有不良终点事件的独立预测因素。随着rSS 系统的建立，学者们又提出了SYNTAX 血运重建指数（SYNTAX revascularization index，SRI的概念，SRI=（PCI 术前基础SYNTAX 评分-PCI 后rSS）/基线SYNTAX评 分×100 %（SRI=△ SS/bSS×100 %）。Philippe首次提出SRI 这一概念，用以评估PCI 的血运重建程度，研究显示复杂冠状动脉病变SRI≥70%为其血运重建的合理目标[25]。Xu 等[26]的研究显示，在1 851 例患者2 年随访中，SRI 低分组全因死亡和MACE 发生率明显增高，SRI≥85%的全因死亡率和CR 组类似。SRI 是2 年全因死亡和MACE 的独立危险因素，SRI≥85%为其血运重建的合理目标。

综上所述，rSS 对行PCI 的冠状动脉多支病变及左主干病变患者的长期不良事件有强大的预测价值，能够客观的评价血运重建术后残存病变对患者预后的影响，在临床工作中指导临床医师客观、科学的为冠心病患者选择个体化的血运重建方案。

综上所述，SYNTAX 评分的出现，将冠状动脉病变详细量化，为心脏科医生提供了极佳的临床决策工具。为了弥补其未包含临床因素的不足而不断出现的SYNTAX 衍生评分，使得评分对冠状动脉病变患者的评估更加全面和个体化，对冠心病患者预后的预测作用也被证实。虽然SYNTAX 评分及其衍生评分对临床决策有重大的指导意义，但亦应结合临床实际情况，不能简单照搬SYNTAX 研究的结果进行临床决策，应充分考虑到医疗条件，如术者的手术水平、医疗设备及器械情况。因此，实际临床决策中还应综合评估，个体化处理。其次，SYNTAX 评分仅限于左主干病变和（或）三支病变的范畴，对于不符合评分标准的患者缺乏评估效力，评分对这部分患者的应用有待改进和考证。再者SYNTAX 研究的临床随访时间尚短，长远的临床结果尚未明确，仍需要多项的前瞻随机试验来证明其效用，并可将它与其他的分层系统和临床特征等因素创造性的结合起来，建立更加全面实用的危险分层系统。从而为临床提供最优的工具，使患者得到最优的个体化治疗。随着新型支架的问世及PCI 技术的不断完善和进步，现有的结论在未来可能会有所改变，但是SYNTAX 研究提供的研究思路仍然会在今后的研究中发挥作用。