丁德正

(河南省社旗县中医精神疾病研究所，河南 社旗 473300)

“癫狂之证，乃痰火上泛”，见于张锡纯所著《医学衷中参西录》。笔者根据祖父辈研治癫狂病资料，结合笔者50余年的精神疾病临床所察，试就张锡纯此说予以探析。

1 张锡纯所述之癫狂究指何种精神疾病

1.1 中医癫狂病及其所指精神疾病

《实用中医内科学》谓：“癫症以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征。” “狂证以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征”， “二者在临床可以互相转化，故常并称”[1]。据此癫狂病所指是以精分症、躁狂抑郁性精神病(简称躁郁症)、分裂情感症为主的重性精神病。

1.2 张锡纯所述癫狂应指分裂情感症

张锡纯谓：“癫者，性情颠倒，失其是非之明。狂者，无所畏惧，妄为妄言，甚或见闻皆妄。大抵此证初起，先微露癫意，继则发狂。狂久不愈，又渐成癫，甚或知觉全无”(《医学衷中参西录》石家庄：河北人民出版社，1974∶95)。据上所述，应指分裂情感症。分裂情感症是具有精分症、躁郁症2种症状的1种混合性重性精神病，临床较常见。始则多呈抑郁状，心性者悲忧呆懵，肝性者怒悔自责，且“多性情颠倒，失其是非之明”；心性抑郁发作约年余或2年，自已；然不久转躁狂性之狂乐而乱，肝性抑郁发作约5 d许，转躁狂性狂怒而乱；且多“无所畏惧，妄为妄言”，甚者有多种妄想幻觉出现，“见闻皆妄”。心性或肝性躁狂发作约年余，自已。如此交替发作直至精神衰退，呈憨傻痴呆而“知觉全无”，笔者称此为“癫狂交作症”[2]。张锡纯于《医学衷中参西录》“痫痉癫狂门”所述之“癫狂失心”案应为肝性分裂情感症躁狂状态。

关于分裂情感症之病因病机，笔者认为患者自身具有躁郁症心气或肝气之易虚易实性[3]，又具有精分症对痰之易感易生性[4]2种禀赋性体质，并具有此2种病混合发作的易发倾向性。自降生起，无论内因外因均易使脏腑功能紊乱，蕴湿积液而生痰。值青春期，受机体形态及多种功能突变之影响，易虚易实之心气或肝气即或虚或实挟痰而起病。且多虚已又实，实已又虚，交替发作不已。病久者，痰继生瘀，痰瘀又瘀郁酿毒，痰瘀毒邪鼓塞心窍，蔽掩心神，泯灭灵机，终致“知觉全无。”

有研究认为，“分裂情感性精神病具有遗传因素”“具有双重的遗传倾向，家族中既有精神分裂症，又有情感性精神障碍”[5]。

2 张锡纯“癫狂之证，乃痰火上泛”

张锡纯谓：“癫狂之证，乃痰火上泛。”“由于忧思过度，心气结而不散，痰涎亦即随之凝结，又加以思虑过则心血耗，而暗生内热，痰经热炼，而胶黏愈甚，热则痰锢，而消解无从。于是痰火充溢将心与脑相通之窍络尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也”(《医学衷中参西录》石家庄：河北人民出版社，1974∶95)。

病因上，张锡纯宗“癫狂病情志因素致病说”，其虽自称“治此证甚多”，然缺乏对此病起因之探究。盖世上“忧思过度”“思虑过”者众矣，有几人“心气结而不散”，凝结痰涎，“心血耗而暗生内热”，病癫狂耶？

病机上张锡纯谓：“痰火充溢，将心与脑相通之窍络，尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也”，此说不妥。张锡纯此说似受《医林改错》“癫狂梦醒汤”条下“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接”之影响，“不接”即不通。殊不知，《医林改错》此病机说笔者本已存疑，其“脑髓说”中谓：“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时，一刻无气，必死一刻。”即“脑气与脏腑气不接”，脑髓中必无气，必死；同理，痰火“将心与脑相通之窍络尽皆瘀塞”，脑髓中亦必无气，亦必死，癫狂何作耶？

张锡纯为证其“痰火说”可信，谓“是以狂之甚者，用药下其痰，恒作红色，痰而至于红，其热可知”，此说错矣。据笔者临床所观察，服下赭石、大黄后，大小便多呈红黄略褐色，且量愈重色愈显。更何况辨治癫狂病痰学说之痰，属广义之痰，“不易被人们的感官直觉，即看不到排出来或其他实质性的痰”[6]。

3 析张锡纯“痰火上泛”之治疗

张锡纯自拟荡痰汤组成：生赭石二两轧细，大黄一两，朴硝六钱，清半夏三钱，郁金三钱。荡痰加甘遂汤：上方加甘遂二钱治痰火上泛，名为“开通重墜”，实为寒下峻剂，加甘遂后峻猛尤甚。

此重性寒下，张锡纯于方后及“癫狂失心”案所述，似无妨、无害，读后令人生疑。据笔者临床所察，即“脉滑实”而体质壮实者，荡痰汤服后多腹痛难忍，泻下频频，有不少致脱水样近休克状；若再加甘遂末二钱或三钱，多可致泻极而衰竭，呈休克昏迷状甚或死亡。笔者多年来接诊不少因服荡痰两方而泻极濒危者，或经当地医院抢救脱险后来我所治疗。

查张锡纯于荡痰两方后所述适应症非阳明腑实证，下之必致偾事亦非“痰火上泛”，不宜以清降痰火概治之。“其初微露癫意者”，或属心气虚挟痰，宜补心气、化痰；或属肝气实挟痰，宜疏肝气、化痰；或属肝气虚挟痰，宜补肝气、化痰；由癫转狂后属心火挟痰，宜清心化痰；属肝火挟痰，亦清肝化痰；此期若具有阳明腑实证可下之，但需十分谨慎，因此期之狂乐而乱或狂怒而乱患者，皆多忙、多事、多语、多唱、多叫，常无暇进食进水，呈轻度脱水之态，若再峻泻猛下甚易损阴伤阳，使病转危笃。

4 结语

痰火证在精神疾病临床中主要见于精分症青春型。此型患者自身具有的禀赋对痰的易感易生性极易发此型倾向性，并具有阳性体质。自降生起，痰即不断滋生，约于18岁左右痰生较多，随气之往来流动而骤阻气道，阻郁之气受阳易盛易亢的影响，迅速化火而挟痰暴起，冲扰于心，神明顿然淆乱，兴奋狂乱则骤然大作，故痰火为症发病急、起病快，多为急发性狂症[7]。张锡纯所述“初微露癫意者，痰火犹不甚剧也”，是其对痰火证缺乏分析、泛用、错用者也。诚然，临床确有痰热致癫者，然此痰热证热势不甚，慢蒸缓燠，非与痰火证可比。

临床上欲提高某些疾病的疗效，可以就辨治理论予以创新，但这种创新必须是医者对某些疾病长期研治探索之积累，且不悖离中医认识范畴，即欲“参西”亦不能牵强附会，否则非但无益于临床，且徒滋惑乱。张锡纯之“生理学家谓心有四支血管通脑”“于是痰火充溢，将心与脑相通之窍络尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也”(《医学衷中参西录》，河北人民出版社，1974：762)，即然。

张锡纯是近代医学大家，在不少疾病的认识与治疗上确有创见，并有不少值得我们学习的临床经验，至于本文所指其在癫狂认识与治疗方面有不妥之处，实乃瑕不掩瑜。