卢晓燕　王宝兰

【摘 要】：重症监护病房（ICU）是医院内对各类危重患者集中治疗的医护单元，多数ICU患者由于创伤或疾病后均处于危险状态，可能并发一种或多种器官功能衰竭，需要采取多学科和多功能监护。近年来关于ICU医疗体系的研究不断深入发展，ICU患者的救治不仅仅局限于专科治疗，而是更加注重患者的多学科、综合性治疗干预。加强ICU患者的早期康复治疗一直以来都是ICU患者的治疗重点。本次研究将针对近年来关于ICU早期康复治疗的相关研究进行综述，以期为ICU早期康复治疗提供参考。

【关键词】：ICU；早期康复治疗；研究；综述

【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01

近年来随着临床重症医学的快速发展，ICU重症患者的临床病死率明显下降，同时生存患者的生活质量及功能状态均已成为临床重点关注内容，ICU患者常伴随严重性肌无力、认知功能障碍和心理功能障碍等一系列后遗症，其将对患者近期和远期预后产生严重影响[1]。传统理论认为，对于生命体征未完全稳定的患者只有在患者转出ICU之后方可开展康复治疗，然而近年来诸多研究均证实，ICU的早期康复治疗具有较高可行性有效性及安全性。因而探讨ICU早期康复治疗具有重要临床意义。

1 ICU康复治疗主要目标

ICU患者的康复治疗目标为促进患者恢复，针对存在显著的或者持续性的肌无力患者，需要开展神经会诊及电生理等辅助诊断。对于长期卧床治疗的ICU患者，多数研究者均认为ICU患者的病情严重，对于康复训练的承受力相对较弱，因此不宜开展康复训练[2]。也有学者认为在监护下患者生命体征处于稳定状态时，即可进行早期康复治疗。对于持续心电图监测存在房室传导阻滞以及室性心律失常患者，然而运动前后患者的心律变化并不显著者或者其心律失常的增加<20%者，或者颅内压、电解质和呼吸系统等监测中均处于稳定状态的患者，通过开展早期康复治疗后患者并未出现进一步的脑损害等证据，即提示可适当开展ICU患者的早期康复介入治疗[3]。

2 ICU康复治疗时机的选择

ICU患者开展康复治疗的首要前提条件是患者需处于一定镇静状态。中国重症医学会指南中也提出ICU患者镇静治疗指征应包括以下内容：首先是疼痛，即疼痛时采取联合镇痛需要具备协同功能，能够减轻并消除患者机体对于疼痛刺激所产生的应激反应和病理、生理性损伤；第二为焦虑，针对存在焦虑的病人应该在给予充分镇痛以及对可逆性原因进行处理的基礎之上开始进行镇静；第三为躁动，由于患者躁动无法配合床边治疗者，应在充分告知患者并解释相关非药物治疗措施基础上实施镇痛与镇静治疗，以确保诊断与治疗的顺利完成；第四为谵妄，患者若处于谵妄状态将延长其住院时间并增加住院费用，同时也可能增加患者病死率；第五为睡眠障碍，若睡眠质量不佳，将促使患者出现恐惧、焦虑和抑郁等情绪将对病情恢复产生延缓作用。上述情况若存在时，针对患者开展早期康复治疗意义不大[4]。

3 注重治疗安全，预防院内感染

对于ICU患者早期康复治疗的相关操作需要制定严格的程序流程，并建立起完善的培训考核及管理制度。在康复治疗过程中需严格执行院内感染监测和控制等制度，并由医院的感染管理科开展职业安全以及个人防护等相关培训。保障手套、洗手液、消毒剂、口罩等有效供应及正确使用，将预防ICU患者院内感染纳入其中，尽可能降低防止ICU患者在接受康复治疗时发生相关感染因素[5]。二是通过开展培训可促进康复治疗医护人员更好地掌握关于预防感染的有关业务技能，在医护过程中自觉执行相关控制措施，落实好患者康复治疗的相关技术操作流程，确保每次接触患者后均严格洗手，防止由于手部污染而导致感染传播。

4 ICU体位训练

4.1 体外排痰训练

ICU患者体位排痰训练中其体位摆放需要满足相关临床治疗措施为前提，降低患者体液对于其呼吸道产生的不良影响，特别是针对改善病人通气和血流比值等至关重要。针对病人肺部病变区域差异，而实施差异性的体位管理，在重力作用的辅助下促进肺叶和肺段气道的分泌物顺利引流并排出。该措施特别适合应用在存在大量痰液的ICU患者，通常也可配合其他相关胸部理疗。其中胸部叩拍及振动也是近年来临床中应用比较广泛的手法康复治疗方式。除此之外，保持侧卧位促进声门开放，呼吸也是通过利用侧卧位即肺容积帮助声门打开的一种呼吸方法，有利于控制患者呼气流速进而防止气道发生压扁和出现诱发性镇咳等[6]。

4.2 深静脉血栓预防性体位训练

针对ICU患者的深静脉血栓预防，临床中通常采用体位训练方法，通过保持直立体位是临床中比较常用的且有效治疗措施。由于直立体位可减少患者静脉回流，因此能够降低其心脏的前负荷，同时心脏后负荷并不会增加。除此之外，保持直立体位有助于患者横膈下移，并降低吸气阻力，有利于维持良好的通气和灌流比例。针对能够独立保持坐位和站位的病人，需要鼓励其每日多次进行坐位与站立体位。若患者病情严重，无法独立保持坐位和站位时，也可对其床头进行摇高，协助患者靠坐于床边。

4.3 呼吸运动和咳嗽训练

呼吸运动和有效的咳嗽均能够促进患者肺部充气协助肺泡及气道当中的微小分泌物顺利排出体外，防止痰液淤积在肺内。同时有助于肺部扩张并增加其肺活量，提高患者肺功能。若患者的分泌物潴留于呼吸道内，可能引发肺不张，若肺不张持续时间过长，可能引发感染甚至肺炎，而通过运用深呼吸训练法提高病人呼吸机的强度，改善其通气功能。针对重大手术病人，由于肺活量减少，再加上术后各类管道复杂，导致患者呼吸道的防御机制受到影响，容易出现呼吸道内分泌物堆积于肺部引发肺部感染[7]。因而针对应用呼吸机治疗的病人，通常需要实施持续正压气道通气。针对脱机病人的呼吸训练中，可运用物理被动挤压其胸廓和腹部协助病人呼吸。除此之外，离床活动也是ICU患者有效的呼吸运动方法，通过离床步行活动可促进患者尽早脱机。

5 关节活动度的训练

关节活动障碍，属于ICU患者比较多见的问题。多数患者均存在不同程度的关节痉挛。针对ICU患者采取的关节活动训练，其主要目标是防止患者由于长期卧床而发生肌肉废用性萎縮、关节僵硬以及肌腱挛缩等症状。比较常见的关节活动训练方式有主动训练及被动训练两种，其中被动训练又可分为自我被动训练与他人训练。而主动训练则是指各类器械辅助下主动训练，针对意识清醒的病人可多进行主动性关节活动训练。包括肩部、肘部、腕部和下肢等，同时也可运用手法治疗实施小关节松动治疗，防止患者出现关节囊挛缩。

6 肌肉功能训练

ICU病房通常对机械通气病人采取深度镇静及卧床静养等方式。而病人神经肌肉功能障碍常引发撤机困难或者病人病情稳定转入普通病房后，发现患者的日常活动功能严重受限。ICU患者肌肉训练的主要目标包括两个方面，首先是避免由于患者长期卧床而导致的肌肉废用性萎缩。其次是针对各类疾病所引发的瘫痪肌肉开展早期功能康复训练。临床中常用的ICU患者肌肉康复治疗方案有肌力诱发训练、肌肉按摩和肌肉电刺激治疗等。ICU患者肌肉功能训练强度应结合其病情发展及变化即使合理调整，并且患者不同肌力分级所采取的物理疗法也有所差异，应结合患者肌肉力量分级采取具有针对性的物理治疗[8]。

7 小结

危重症患者通常会并发严重性后遗症，诸如严重性肌无力、认知功能障碍及心理功能障碍等，此类后遗症将对重症患者远期功能恢复产生不良影响。目前的临床研究均证实ICU患者早期康复治疗具有安全性、可行性和有效性。近年来，随着临床现代诊疗的多学科合作观念深入发展，更多的ICU医生意识到在ICU内积极开展患者的康复治疗具有重要意义和临床价值。通过为ICU患者提供具有个性化和人性化的早期康复治疗，有利于促进患者尽早康复，同时也是进一步提高ICU整体医护服务水平的重要基础。特别是近年来临床中康复治疗新技术的不断出现，也为无法主动运动的ICU重症患者提供了早期康复治疗的基础条件，然而该领域仍处于探索阶段，仍需要进一步研究和完善。

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