， ，，俊林

(兰州大学第二医院放射科 兰州大学第二临床医学院 甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030)

胃神经内分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma， GNEC)是原发于胃神经内分泌细胞的高度恶性肿瘤，2010年WHO消化系统肿瘤分类[1]和2011年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识[2]将神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤(G1、G2级)、神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC;G3级)及混合性腺神经内分泌癌。既往普遍认为NEC临床少见，但近年来NEC发病率呈上升趋势，主要与肿瘤检测手段的进步有关[3]。GNEC恶性程度高，侵袭性强，易发生淋巴结转移及肝转移，预后差，其术前与胃腺癌鉴别困难，影像学易误诊。本研究回顾性分析21例经手术病理证实的GNEC的CT表现、临床及病理资料，旨在提高术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月—2018年7月于我院经手术病理证实的21例GNEC(G3级)患者的CT及临床病理资料，男18例，女3例，年龄43～80岁，中位年龄61岁；均为单发病变，其中1例为肿瘤复发，其余20例均为首发病变；临床表现为间断性腹胀15例，腹痛10例，吞咽困难6例，反酸、胃灼热、嗳气4例，黑便3例，恶心、呕吐2例。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery HD CT扫描仪。平扫管电压120 kVp，自动管电流；机架转速0.6秒/转，螺距0.983，准直器宽度0.625 mm，重建层厚和层间距均为1.25 mm；增强扫描对比剂采用碘佛醇(320 mgI/ml)1 ml/kg体质量，经肘前静脉以高压注射器团注，流率3～4 ml/s；腹主动脉监测触发阈值为50 HU，于触发后20、60、120 s行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 图像分析 将图像数据均传至AW 4.6工作站，由2名具有10年以上CT诊断经验的医师对图像以盲法观察图像，意见不同时经讨论达成一致。记录肿瘤部位、大小、形态、CT平扫及增强密度、与周围组织结构关系、淋巴结转移、远处转移情况。增强CT值与平扫CT值之差<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化。轴位淋巴结最大径>1 cm为淋巴结肿大。

2 结果

病灶位于贲门胃底部9例，胃体小弯侧4例，胃窦部4例，胃体大弯侧2例，胃角2例；最大径2.3～12.0 cm，中位数4.5 cm。13例CT表现为突向胃腔内的不规则、边缘锐利的肿块，8例胃壁广泛明显增厚；15例肿块表面伴溃疡形成(图1)。平扫均显示为软组织密度病灶，CT值为(35.3±8.86)HU，增强动脉期CT值为(75.5±19.2)HU，静脉期持续强化，CT值为(78.7±14.9)HU，延迟期CT值为(67.6±10.4)HU。

9例病灶的强化峰值在动脉期，12例在静脉期；15例动脉期呈明显强化，6例中度强化；9例均匀强化，12例不均匀强化。20例可见淋巴结肿大，其中16例经病理证实有淋巴结转移，部分淋巴结融合；8例增强扫描转移淋巴结呈环形强化，可见中央低密度坏死区。12例病灶侵及胃浆膜面。5例肝脏多发转移(图2)，其中4例呈类圆形环形强化，1例团状强化。

3 讨论

GNEC好发生于中老年人，60～69岁为发病高峰，男女比例约为3∶1[4]。本组21例患者，中位年龄61岁，男18例，女3例，男女比例6∶1。GNEC临床表现无特征性，多数患者在肿瘤较大或发生转移时才出现症状，如肿瘤侵及食管或肿瘤位于贲门胃底及胃窦时，可引发吞咽困难。GNEC有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能，但其分泌的激素及神经介质在进入循环系统前已被肝脏灭活，故神经内分泌症状如皮肤潮红、腹泻等较少见[5]，可能也是GNEC易发生肝转移的原因，本组5例发生肝脏转移。本组15例间断性腹胀，3例发现黑便，可能与肿瘤表面溃疡形成并出血有关。

确诊GNEC依靠免疫组织化学检查，通常采用突触素(synaptophysin， Syn)和嗜铬粒蛋白A(chromogranin A， CgA)明确肿瘤细胞是否具有神经内分泌性质[6]，核分裂象和/或Ki-67指数可反映肿瘤的增殖活性。曹晖等[7]认为CgA是目前最有价值的提示胃肠道神经内分泌肿瘤的标志物。

GNEC的CT表现与胃腺癌相似，多表现为溃疡性肿块及广泛胃壁浸润性增厚[4]。本组13例表现为突向腔内的边缘锐利肿块，8例表现为广泛浸润性胃壁增厚；其中15例肿瘤表面伴溃疡。既往认为GNEC好发于胃体小弯侧，但近年研究[8]发现贲门部肿瘤发生率明显增加。本组21例中，9例发生在贲门胃底部，4例见于胃体小弯侧。平扫及增强CT可清晰显示GNEC原发病灶、浸润范围、淋巴结转移及远处转移。GNEC病灶CT平扫密度均匀，由于其富血管，增强后强化方式不一，但以延迟强化为主，多数在门静脉期达到强化峰值[9]，且大多呈均匀强化，少数有囊变、坏死者呈不均匀强化[9-10]。Liang等[10]报道72.7%的GNEC病灶在动脉期中度强化；而Wang等[9]发现73.9%的GNEC病灶在动脉期明显强化。本组GNEC于CT平扫密度均匀，增强后动脉期15例明显强化，7例在动脉期、12例在门静脉期强化程度达高峰，延迟期强化程度无明显减低，总体强化方式为延迟强化。本研究中，CT显示12例侵及胃浆膜面，16例发生淋巴结转移，淋巴结转移、融合及环形强化的特点反映了GNEC高度恶性和高度侵袭性特点。