冯景景，张利，Sally CHAN

1.蚌埠医学院护理学院，安徽蚌埠市233030；2.纽卡斯尔大学护理与助产学院，澳大利亚

自全球进入人口老龄化社会以来，随着人口老龄化的加剧，为缺乏自我照护能力的老年人提供长期照护服务已成为世界各国面临的主要社会问题[1-2]。发达国家采取长期照护保险制度应对老年人长期照护问题[3]。我国从“十三五”规划开始提出建立长期照护保险制度，2016年出台《关于开展长期照护保险制度试点的指导意见》[4]。如何筛选长期照护受益人、精准地向有长期照护需求的老年人提供长期照护服务及赔付是长期照护保险的重要部分[5-6]。而科学、统一的长期照护评估工具可以全面、客观地评估老年人长期照护需求，以便提供更好的服务及赔付[7]。发达国家制定了相对成熟的评估工具，我国部分地区和试点城市也开始编制和应用一些量表作为长期照护保险实施中的评估工具。

本文主要介绍发达国家正在使用的长期照护评估工具以及我国目前正在使用的评估工具，为我国制定科学、统一的长期照护评估工具提供参考，为长期照护保险的制定、实施提供依据，推动我国养老事业的发展。

1 长期照护的概念

不同学者和组织对长期照护(long-term care,LTC)有不同的定义[8]。邬沧萍[9]将老年人长期照料护理定义为：由于生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个较长时期内甚至在无限时期都需要别人在日常生活的各个方面给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护理。施巍巍[8]将长期照护定义为：向缺乏自我照护能力的个人提供一系列生理、生活和心理帮助的综合性服务，包括医疗服务、居家服务、社会服务、设施服务及其他支持性服务，其目的是提高生活质量，使生活舒适、独立、自主、有尊严、个人满足。美国健康保险协会将长期照护定义为：在一个比较长的时期内持续地为患有慢性病、老年痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供护理，其服务内容有医疗、社会、居家等支持性服务[9]。世界卫生组织对长期照护的定义为：由非正规照护者和专业人员进行的照护活动体系，以保证那些不具备自我照护能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严[10]。

长期照护的概念正在逐步发展和完善，从以上学者和组织对长期照护的定义中不难看出，长期照护主要是向缺乏自我照护能力的个人提供长期照护服务。长期照护由只关注失能老年人发展到既关注失能老年人又关注失智老年人[11]。照护者由正式照护者扩展到正式照护者和非正式照护者[12]。为了使被照护者能够获得独立、自主、参与、个人满足和人格尊严，得到喜欢的、高质量的生活，长期照护服务的内容由满足日常生活照料和医疗护理扩展到全面的长期照护服务[13]。

2 国外评估工具研究现状

长期照护保险制度被认为是应对老年人长期照护问题最有效的长期照护制度模式。德国和日本首先发展和实施了长期照护保险制度。全面的长期照护评估被认为是老年人获得长期照护服务的重要依据，也是长期照护服务内容设置与服务质量评估的有力保障[14]。只有科学合理的评估标准和评估工具，才能保证长期照护服务资源合理分配，保证资源有效性和公平性[14]。对此发达国家制定了完善的长期照护评估工具及长期照护评估体系[15]。

2.1 日本要介护认定调查表

日本采用要介护认定调查表对65岁以上年老体弱者进行长期照护评估。该调查表作为全国使用的统一标准，具有良好的客观性、合理性和科学性[16]。以往老年人能力评估量表主要包括日常生活能力和认知能力评估，而要介护认定调查表还包括医疗处置评估。其评估内容有概况调查、基本调查和特别项目调查，基本调查作为该调查表的主体主要评估身心障碍程度和与医疗相关的项目[17]。反映身心障碍程度的7个组群包括肢体与关节功能组群、移动能力组群、复杂动作组群、日常生活活动组群、言语交流能力、问题行动和特别护理组群。与医疗相关的12个项目包括静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪管理、压疮处理和导尿管管理[18]。通过评估将老年人长期照护需求等级划分为8个等级[19]。

该调查表的评估内容不仅包括身心障碍程度还包括医疗处置。因为对于65岁以上老年人来说，不仅存在机体功能和认知能力下降的问题，还伴随着各种慢性病、老年病多发的问题。因此，在对老年人能力进行评估时，不仅要评估老年人日常生活能力和认知能力，更要对医疗处置进行评估，以便在给老年人提供日常生活照护的同时提供医疗护理，实现医养结合。

2.2 德国新型长期照护评估工具

德国于2008年对其长期照护评估工具进行修订，形成新型长期照护评估工具(a new assessment tool for determining dependency on nursing care,NBA)。NBA包括8大模块，分别为：移动、认知和沟通能力、行为和精神健康，自我照顾、处理疾病或治疗相关需求及负担的能力、管理日常生活和社会接触、户外活动以及家务维持状况[20]。NBA通过赋予每个模块不同的权重计算总得分，将照护等级划分为5个级别。

NBA不仅评估老年人躯体功能和认知能力，还评估老年人疾病处理能力。同时社会参与作为积极老龄化的关键因素，也是评估当中重要的一部分。评估老年人社会参与能力是为了在提供长期照护服务时不仅关注老年人身体健康还关注老年人社会参与能力，提高老年人生活质量，实现积极老龄化。关于家务维持状况评估，研究人员认为是为了在长期照护服务中更好地为老年人提供家政服务，例如提供送餐、房屋打扫等服务。

2.3 美国国际居民评估工具(Ⅰnternational Resident AssessmentⅠnstruments,Ⅰnter RAⅠ)

Ⅰnter RAⅠ是一个由32个国家组成的非盈利组织共同开发的评估工具，旨在构建一个共享的综合健康管理系统[21]。Ⅰnter RAⅠ广泛应用于多个国家和地区(加拿大、意大利、荷兰、新加坡、瑞士以及我国的香港地区)具有良好的信、效度[22]。我国作为Ⅰnter RAⅠ组织的成员国，参与了各个项目的科研、推广和翻译工作。例如清华大学医学院公共健康研究中心在Ⅰnter RAⅠ项目进行过程中给予技术、应用支持，并培训相关人员熟练使用该工具。目前，Ⅰnter RAⅠ已经发展成为第三代评估工具，作为一个整体评估套件，能够支持连续性医疗的连续性护理[23-24]。美国采用长期照护机构评估工具(Ⅰnternational Resident Assessment Ⅰnstruments Long-Term Care Facilities, Ⅰnter RAⅠLTCF)对老年人长期照护进行评估。

Ⅰnter RAⅠLTCF的评估内容包括A个人信息、B基本资料、C认知能力、D沟通与视觉、E情绪与行为、F社会心理健康、G生理功能、H自控力、Ⅰ疾病诊断、J健康状况、K口腔与营养状况、L皮肤状况、M娱乐活动、N药物治疗、O部分治疗与处置、P责任和预嘱、Q退出服务的可能性、R退出服务和S评估信息。工作人员将结果输入系统后，Ⅰnter RAⅠ会自动生成临床评估报告，可以帮助专业人员明确老年人照护问题，辅助决定是否需要干预以及如何确定干预措施[25]。

Ⅰnter RAⅠ作为一个完整的评估体系，评估内容完整而详细，对于老年人身体状况、认识能力进行充分的评估。同时，相对于其他长期照护评估工具，Ⅰnter RAⅠLTCF还包括对于口腔和营养状况、皮肤情况、用药以及治疗情况的评估。同时Ⅰnter RAⅠLTCF还对机构中老年人进行娱乐活动评估。Ⅰnter RAⅠ对于娱乐活动的定义是：一个人追求任何活动，以提高健康感。这些活动包括提供更多的自尊、愉快、舒适、教育、创造力、成功、经济上的或者感情上的独立。对于机构中老年人来说，娱乐活动是实现积极老龄化中社会参与的重要部分。对于居家养老老年人则采用家庭护理评估工具(Ⅰnternational Resident AssessmentⅠnstruments Home Care,Ⅰnter RAⅠHC)对社会参与和居家环境进行评估。

3 国内评估工具研究现状

上海作为我国最早步入老龄化社会的城市，于2013年率先采用老年照护等级评估对老年人长期照护进行评估。2013年民政部发布并实施《老年人能力评估标准》[26]。2016年，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，启动我国长期护理保险制度试点[14]。随后各个试点城市(以青岛和成都为代表)开始使用评估工具对老年人能力进行评估以及分级，作为获得长期护理保险赔付和服务的依据。我国台湾地区在2017年8月发布最新的长期照护评估工具——照护管理评估量表。

3.1 中国大陆地区

3.1.1 《老年人能力评估标准》

该标准于2013年发布，作为中华人民共和国民政行业标准，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与4个一级指标[27]。日常生活活动采用Barthel指数进行评定。精神状态通过认知功能、攻击行为和抑郁症状3个二级指标进行评定。感知觉与沟通通过意识水平、视力、听力和沟通交流4个二级指标进行评定。社会参与通过生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向和社会交往能力5个二级指标进行评定。将老年人能力划分为4个等级[28-29]。

《老年人能力评估标准》主要评估老年人日常生活能力和认知能力，不涉及疾病管理和医疗处置。因此，在提供长期照护服务时会造成只关注日常生活照护服务而忽略医疗护理服务。该评估标准还涉及社会参与评估，提高老年人健康的同时提高生活质量，以实现积极老龄化。该评估标准主要适用于机构养老，因此没有对家庭支持、居家环境进行有效的评估。目前我国提倡以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系[30]。因此，对家庭支持、居家环境进行评估必不可少。

3.1.2 上海市老年照护等级评估表

老年照护等级评估表于2013年在上海市发布并实施，主要适用于60岁及以上老年人[31]。老年照护等级评估表主要包括生活自理能力、认知能力、情绪行为、视觉以及社会生活环境等参数。生活自理能力包括进食、修饰及洗浴、穿(脱)衣、排泄及如厕、移动。认知能力包括记忆力、定向力、判断。情绪行为包括情绪、行为、沟通力、视觉。社会生活环境包括居住状况、家庭支持、社会参与、居住环境。单项分值加权处理后将照护等级划分为4个等级[32]。

该评估表在全市各级社区居家养老服务领域和部分养老机构广泛使用，并实现信息化管理[32]，是我国大陆地区评估内容比较全面的评估工具。该评估表不仅评估日常生活能力、认知能力、社会参与，还评估家庭支持和居住环境。这不仅与我国所提倡的社区-居家养老模式相一致，还符合我国传统的孝道文化。一直以来我国都是居家式养老，因此不同于国外文化，家庭支持是我国老年人在申请长期照护服务时需要特别关注的一部分。

3.1.3 青岛市老年人能力评估标准

青岛市采用日常生活活动量表评估老年人日常生活能力，包括行走、洗澡、如厕、穿衣、进食、洗漱、控制大便、控制小便、床椅转移和上下楼梯。评分低于60分者，可申请长期照护服务。随后青岛市人社局发布《长期医疗护理保险办事指南》(失智区)，采用中文简易精神状态检查量表对失智老年人进行评估，评分大于60者可申请长期照护服务。

青岛市采用单一量表对老年人能力进行评估，虽然简易成熟，但是只能评估某一方面的能力，对于家庭支持、社会参与、居住环境等方面均缺少有效的评估。青岛市使用的评估量表尚处于第一代评估工具，不能客观、全面地评估老年人长期照护需求状况。

3.1.4 成都市老年人能力评估标准

成都市老年人能力评估标准在《老年人能力评估标准》的基础上增加年龄指标，对老年人的年龄进行划分，包括4个年龄阶段：60～69岁、70～79岁、80～89岁以及90岁以上。最后综合4个一级指标的分级以及年龄因素将老年人能力划分为4个等级。

3.2 中国台湾地区

2001年我国台湾地区开始整理国内外长期照护相关文献及长期照护评估工具，发展长期照护评估工具概念框架。依据长期照护评估工具概念框架设计评估工具。目前我国台湾地区使用照护管理评估量表，该工具包括A个案基本资料、B主要及次要照护者资料、C个案沟通能力、D短期记忆评估、E个案日常生活活动量表、F个案工具性日常活动功能量表、G特殊复杂照护需要、H居家环境与社会参与、Ⅰ情绪及行为形态和J主要照护者负荷等方面。

经过“长照十年”的发展，长期照护评估工具不断完善。照护管理评估量表评估内容全面，采用多个量表进行评估。首先，该量表对老年人家庭支持和主要照护者负荷进行评估。其次，照护管理评估量表在评估日常生活能力时，不仅使用日常生活活动量表，还使用工具性日常生活活动量表。最后，除了基本的沟通能力、记忆能力评估外，照护管理评估量表还对老年人居家环境和社会参与进行评估。该量表还借鉴日本要介护认定调查表中涉及的特殊复杂照护需求评估，包括皮肤、疼痛、医疗处置、疾病史、慢性病等评估。说照护管理评估量表是一套精准的长期照护需求评估工具。

4 小结

发达国家长期照护评估工具发展得相当完善，在评估日常生活能力、认知能力的基础上，日本为应对人口高龄化带来的患病率上升问题增加了医疗处置评估；德国新型长期照护评估工具增加了老年人疾病处理能力、社会参与、家务维持评估。Ⅰnter RAⅠLCTF在生理状况方面增加口腔与营养状况、皮肤状况评估；在疾病与治疗方面增加用药情况评估；同时增加社会参与、居家环境评估。

我国大陆地区长期照护评估工具虽然尚未统一，但评估内容基本包括日常生活能力、认知能力和社会参与。老年照护等级评估表将家庭支持、社会参与、居家环境纳入评估范围，以适应目前我国所提倡的社区-居家养老模式。我国台湾地区照护管理评估量表首次将主要照护者负荷考虑到评估内容当中。

目前我国现存的长期照护评估工具不能全面、客观地反映老年人长期照护需求。建议我国在制定科学、统一的长期照护评估工具时，除了考虑老年人日常生活能力、认知能力和社会参与，还应加入疾病管理能力、医疗护理能力、药物治疗、家庭支持、居家环境、主要照护者负荷评估。因此，无论是从文化相似性考虑还是从评估内容考虑，照护管理评估量表都应该是我国长期照护评估工具发展的方向。