邱 智 吴栗洋 李彦生 李 高 李 涛 张军晖 张小东

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石的常用方法，尤其>2 cm肾或输尿管上段结石，因清石率高，手术时间短的优势被列为临床指南的首选[1]。PCNL多采用椎管内或全麻下进行，也有少数局部麻醉和局部椎旁麻醉的报道[1]。我院2018年7～8月2例因高危因素不能耐受全麻或椎管内麻醉行局麻下PCNL，现报道如下。

1 临床资料

病例1：男, 43岁。因左腰胀痛2个月伴发热3 d于2018年7月入院。患者新发脑梗死3周，遗留右侧肢体运动障碍伴言语不利。查体：T 38.5 ℃，左肾区叩击痛阳性，右侧上肢、下肢肌力Ⅰ级。CT示左肾重度积水，左肾盂输尿管连接部单发结石，长径2 cm，密度值800～1000 Hu。尿培养：大肠埃希菌。入院后膀胱镜逆行插管不成功，抗炎治疗后体温恢复正常，尿培养转阴，经麻醉科会诊无法接受全麻或椎管内麻醉，且病人因偏身肢体运动障碍无法俯卧位手术，遂局麻下斜仰卧截石位行微造瘘经皮肾镜气压弹道碎石取石术。右侧卧位，腰部垫枕，双下肢尽量分开，左下肢伸直上举，右下肢屈膝向前，尽量留出足够的会阴部操作空间。先膀胱镜置F5输尿管导管顶住结石的下缘，防止术中结石向输尿管远端漂移，导管尾端接盐水。常规B超观察确定穿刺目标盏，并在皮肤标记麻醉范围，2%利多卡因10～20 ml局部麻醉标记部位的皮肤、皮下及肌肉组织至肾周筋膜。局部麻醉满意后，超声引导下穿刺目标盏，选择第12肋下中组后盏入路，穿刺成功后置入导丝，沿导丝扩张至F16，F8/9.8输尿管硬镜气压弹道碎石，频率12 Hz，压力0.15～0.4 MPa，流速0.8～1.0 L/min，高压水流冲出结石碎片。观察无残留结石，留置F6双J管和F14肾造瘘管，造瘘管尿液清亮。手术时间45 min,出血50 ml，术前、术后血红蛋白分别为145、143 g/L，HCT分别为38%、40%。术后无发热。患者主观评价对术中疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)最高8分，最低3分，平均4.5分，可以耐受手术，对手术效果满意。结石成分分析二水草酸钙和磷酸钙。术后第1天复查CT无残留结石，术后3 d拔出肾造瘘管，4周拔出双J管。术后6个月复查CT无结石复发。

病例2：男，83岁，因左腰胀痛3个月于2018年8月入院。因肺心病导致心衰，心功能Ⅳ级，经麻醉科会诊无法耐受常规麻醉。CT示左肾重度积水，左侧输尿管上段单发结石，长径2.5 cm，密度值950～1100 Hu，位于L4水平。尿培养阴性。既往慢性支气管炎病史50年，肺心病史10年。采用俯卧位，超声定位目标盏为第11肋间上组后盏，局麻下PCNL，方法同上。手术时间25 min,出血30 ml。术前、术后血红蛋白分别为128、129 g/L，HCT分别为45%、43%。术后无发热。患者主观评价对术中疼痛VAS评分最高6分，最低为2分，平均3.3分，可以耐受手术，对手术效果满意。结石成分分析一水和二水草酸钙。术后造瘘管尿液清亮。术后第1天复查CT无残留结石，术后4 d拔除肾造瘘管，4周拔出双J管。术后6个月复查CT无结石复发。

2 讨论

PCNL是Ⅳ级手术，此类大手术是否能施行，外科医生首先依赖麻醉科医生是否配合麻醉。病例1由于新发脑梗死，结石梗阻于肾盂输尿管连接部，逆行插管又不成功，常规一期局麻下经皮肾造瘘，待脑梗死6个月后再手术，但病人需要多带6个月肾造瘘管，增加尿路感染的风险，也增加生活和护理的负担，我们选择一期局麻PCNL，患者得到很好的治疗和预后。病例2因为心肺功能长期不佳，结石梗阻时间越长，体质越差，手术机会也就越小，所以我们选择一期PCNL，解决梗阻，避免病情发展恶化。对于此类高危病人，手术是有一定风险的，局麻只是外科医生不完全依赖麻醉科医生的一种手段，具体是否适合手术还要看患者的个性化情况和外科医生对手术熟练度的综合判断。由于2例结石都是单发，结石负荷不大，梗阻于输尿管上段，所以我们选择F18微造瘘输尿管镜下气压弹道碎石，目的是最微创地清除结石和解除梗阻。对于结石负荷大的病例，为提高碎石效率，我们通常选择标准通道F24超声弹道碎石。

由于局麻药物的麻醉时间短和作用范围小，所以在局麻下完成PCNL最重要的还是精准穿刺，不仅要找到合适的目标盏，最大程度地取出结石，还要在麻醉前找到合适的局麻皮肤面积。不建议刚接触PCNL的医生行局麻下手术，因为有一个学习曲线[2]，熟练再做局麻下PCNL比较合适。病例的选择也很重要，尽量选择简单的病例，如肾盂或中下盏结石或输尿管上段结石，不要选择复杂的鹿角状结石，这样手术时间可控。本组2例手术时间分别为45、25 min,因为术者习惯俯卧位手术，病例1因为肢体无力，只好选择斜仰卧截石位。

局麻下PCNL是否可行，重要的一点是患者主观对手术疼痛的耐受度。2007年Aravantinos等[3]报道24例局麻下PCNL，首先一期肾造瘘，1周后二期局麻下F24通道气压弹道经皮肾碎石，病人疼痛VAS 评分平均3.8分。2013年Li等[4]报道2000例局麻下微造瘘(F16或F18)经皮肾镜一期气压弹道碎石，术后即刻VAS评分平均3.62分。由于不同个体对疼痛的敏感性不同，所以VAS评分带有主观性，且患者对术中不同时间的感觉也不相同，如灌注压力过高或摆动镜鞘，患者会感觉疼痛加重，所以2例疼痛VAS评分采用最高分、最低分和平均分进行评估，即最高分表示患者最痛、最不耐受手术时的评分，最低分是患者在手术中最舒适时的评分，平均分代表对整个手术过程痛觉的评分。2例总体上可以耐受手术，VAS平均分分别4.5、3.3分，但病例1有多次VAS高评分的感觉，这些疼痛的感觉主要是由于灌注压力和镜鞘的摆动造成的，术者经患者提醒后马上纠正操作，患者疼痛感觉下降，手术可以正常进行。2例都对手术效果非常满意。

Li等[4]报道2000例局麻经皮肾镜，出血栓塞仅10例，发生率仅0.5%，感染发热率仅2.9%，国内也有类似报道[5,6]。2例术后肾造瘘管清亮，也无感染发生，术前后血红蛋白无明显变化。我们的体会是局麻下患者对灌注压力和镜鞘摆动都很敏感，很多在全麻下可以做的操作如撬动平行盏结石，在局麻下患者感觉非常痛苦，但正是因为患者的痛苦感觉警示，医生可以避免过度摆动镜子引起盏颈出血或由于灌注压力过高引起脓毒血症，从而提高了局麻下PCNL的安全性。

Singh等[7]质疑局麻下PCNL，认为局部下手术患者舒适度肯定不如全麻或椎管内麻醉，尽管一些文献甚至大宗病例报道局麻下患者疼痛评分是可以耐受手术的，但VAS评分毕竟是主观评分，缺少客观标准，且可能因为术中疼痛造成患者对手术的精神恐惧感。

我们的初步体会是PCNL在局麻下完成是对常规麻醉的有益补充，尤其对于不耐受麻醉的患者，得到一次清石的手术机会。虽然局麻下手术比常规麻醉下痛苦，但是患者疼痛的感觉有利于防止肾灌注压力的过高和镜鞘的过度摆动，从而减少PCNL严重并发症的发生。由于病例较少，只是对局麻下PCNL的初步体验，还需要继续积累病例来验证其安全性。