郑庆浩* 钟伟文 房宗宝 谢爱琼 曾 胜 刘文豪

（广东省梅州市第二中医医院内科，广东 梅州 514011）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管并发症之一，为糖尿病特有的肾脏并发症[1]，是目前引起终末期肾病（ESRD）的重要病因。现代西医对于糖尿病肾病的治疗，基本以降糖、调脂，配合应用ACEI、ARB类药物对症冶疗。中医学对糖尿病肾病没有系统认识，根据临床表现散见于各医籍中，本病属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。我国学者围绕糖尿病肾病的中医病因病机、治疗等进行了很多研究，取得了一定进展，下面对近年来中医药治疗DN的研究应用总结如下。

1 病因病机

消渴病肾病是继发于消渴病的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“虚劳”、“关格”等，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”指出五脏因先天禀赋不足，特别是阴精不足，致阴阳失衡，燥热内生，可致消渴。人之气血津液，皆由肾先天所禀，又赖后天脾胃运化水谷所化生，先天之精，也需充养于后天，五脏所养，更是得之脾胃[2]。故此有医家认为脾气亏虚是消渴病肾病始动因素，肾虚是导致本病发生、发展的根本原因[3]。仝小林等[4]认为糖尿病肾病表现为本虚标实，虚、瘀、浊为其基本病机，虚为基本条件，而本虚又有气血阴阳之不同，以气虚为核心，瘀是核心病机，浊是最终结局。胡筱娟等[5]通过观察糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期的中医证型与瘀血证的相关性,发现糖尿病肾病各证型均有不同程度的瘀血证表现，糖尿病肾病与瘀血密切相关。另外“毒邪学说”也是影响较大的DN病机学说思想，肾络受损致DN是近年来国内医家探讨DN发病机制的热点之一[6]。生生等[7]基于络病理论和毒邪学说，从毒损肾络角度出发，认为DN乃糖尿病日久，产生痰毒、瘀毒、热毒等病理产物，毒邪胶着黏滞，又可化生新毒，毒邪损伤肾络，导致糖尿病肾病的发生。而扶阳学派对“消渴”的认识以阳虚为本，认为消渴肾病亦有“坎中一阳”之不足，主张在益气养阴的基础治则上，注重解毒扶阳的运用，调节阴阳平衡[8]。由上可见现代大多数医家都认为糖尿病肾病总属本虚标实，病机复杂多变，以虚为本，既有气虚、阴虚、气阴两虚，又有阴阳两虚，因“虚”导致“瘀”、“浊”、“毒”等的产生是糖尿病肾病发生、发展的重要病机。

2 临床治疗

2.1 经方治疗：吉红玉等[9]将97例糖尿病肾病IV期患者随机分为2组，对照组49例，治疗组48例，对照组给予常规用药加爱西特治疗，治疗组在此基础上加用金匮肾气丸加减汤药口服及直肠滴入，共治疗4周，治疗组临床疗效明显优于对照组。敬仁芝等[10]采用五苓散辅助罗格列酮治疗糖尿病肾病，对照组采用单纯西药罗格列酮治疗。结果：观察组的治疗总有效率为94.1%，显著高于对照组的76.5%，观察组治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、24 h尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、血尿素氮显著低于对照组，差异有统计学意义。郭娟英等[11]以真武汤加味治疗糖尿病肾病脾肾气虚证患者，对照组予氯沙坦钾片，每次100 mg，1次/天，口服。两组疗程均为24周，取得较好疗效，观察组各项生化指标均优于对照组。刁银强[12]用加味桃核承气汤治疗糖尿病肾病患者，对照组采用常规治疗，连续治疗2个月，结果观察组总有效率为97.22%，对照组为80.56%，两组间差异明显（P＜0.05）。赵徐榕等[13]认为对于早期糖尿病肾病的治疗，当从活血化瘀、益气养阴、补肾健脾方面着手，选用黄芪桂枝五物汤佐治老年糖尿病肾病早期患者32例，同期对照组予基础治疗，12周后观察疗效。结果：两组治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平、血肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），治疗组各项血糖、肾功能指标显著低于对照组（P＜0.05）。

2.2 时方治疗：鹿伟和李小梅[14]将收治的96例DN患者随机分为对照组（48例）和观察组（48例），2组均进行常规治疗，对照组另口服盐酸贝那普利片，观察组在对照组基础上辅以当归补血汤治疗，8周后，观察组临床有效率明显高于对照组，观察组在改善患者肾功能指标、血糖及血脂水平等方面优于同期对照组，差异有显著性（P＜0.05）。唐金雅和杨继兵[15]用参芪地黄汤联合替米沙坦治疗糖尿病肾病32例，疗程8周，疗效显著，试验组治疗有效率较对照组高，试验组24 h尿蛋白排泄率、血清Cys-C较对照组显著降低，差异明显（P＜0.05）。章晗[16]将收治的80例脾肾气虚兼血瘀型早期糖尿病肾病患者随机分为观察组和对照组。对两组患者进行常规治疗，在此基础上为观察组患者应用加味参苓白术散颗粒进行治疗，为对照组患者应用金水宝胶囊进行治疗，结果在进行3个月的治疗后，观察组总有效率为47.5%，对照组总有效率为35.0%，二者相比差异显著（P＜0.05）。何颖华[17]用补阳还五汤联合贝那普利治疗早期糖尿病肾病，并设对照组，12周后评价西医症状（尿蛋白排泄率改变）和中医症状比较，结果：治疗组中、西医症状疗效指标均优于对照组，取得较好疗效。姜昭琦和吴艳艳[18]认为消渴病的病机主要在于阴津亏虚、燥热偏胜；阴虚为本、燥热为标，采用玉液汤加减治疗糖尿病肾病，取得良好效果。范晨等[19]采用左归丸联合氯沙坦治疗糖尿病肾病患者，对照组单独采用氯沙坦进行治疗，治疗2个月后，两组患者治疗后血压、尿白蛋白排泄率和空腹血糖均有明显降低，而治疗组3项指标降低更为显著，明显优于对照组。

2.3 自拟方剂治疗：方水林名老中医从虚从瘀入手[20]，运用扶正祛浊方，以黄芪、当归、太子参、地骨皮、桃仁、红花、制大黄等药物配合西医基础治疗糖尿病肾病，和单纯应用西医基础治疗组患者对照，观察12周，结果治疗组较对照组能明显改善中医症状，治疗组总有效率85%，明显高于对照组57.5%（P＜0.05）；治疗组在降低尿蛋白/肌酐比值、肌酐、尿素氮等方面优于对照组（P＜0.05）。汪朝振和张太阳[21]以固肾温阳中药：菟丝子、芡实、桑螵蛸、续断、益智仁、肉桂、金樱子为基本方加减，联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病患者，取行良好疗效。周培一[22]以活血化瘀散结中药：黄芪15 g，生地黄8 g，制大黄3 g，夏枯草5 g，三七10 g，山萸肉12 g，枳壳10 g为基本方加减，辅助治疗糖尿病肾病患者，对照组予西医基础治疗，8周后，观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。俞辉等[23]用通络泄浊方辅助治疗糖尿病肾病，方药组成：柴胡12 g，黄芩12 g，生黄芪30 g，女贞子10 g，水蛭6 g，土鳖虫6 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，观察周期为24周。结果：治疗后，治疗组中医证候疗效及肾功能指标改善程度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。王玲[24]从毒损肾络角度出发，用自拟固肾解毒通络方治疗糖尿病肾病（药方由人参、枸杞子、生地、知母、玉竹、地骨皮、陈皮、大黄、黄连、丹参、白花蛇舌草、益母草12味中药组成。），对照组予糖尿病肾病基础治疗，结果两组患者均得到改善，但治疗组改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 实验研究：皮子凤等[25]用五味子治疗糖尿病肾病大鼠，研究表明五味子通过影响色氨酸代谢、嘌呤代谢、肠内菌代谢、脂肪酸代谢等通路对糖尿病肾病发挥治疗作用，其中嘌呤代谢、肠内菌代谢通路可能是五味子发挥治疗作用的重要途径。而从中药黄连中分离的一种季铵生物碱—小檗碱，可以明显降低DN大鼠肾组织血管内皮生长因子（VEGF）的异常表达，改善了VEGF异常增多引起的肾小球功能的紊乱，降低了VEGF异常升高所引起的肾小球高滤过和尿总蛋白堆积，从而减轻VEGF对肾小球和肾间质的损伤，提示对VEGF蛋白水平的影响可能是小檗碱发挥肾脏保护作用和治疗DN大鼠的机制之一[26]。冉来虎和马红珍[27]认为黄芪甲苷对DN肾脏有明显保护作用，能降低血糖和尿白蛋白排泄量，改善低蛋白血症，升高血清脂联素水平，从而延缓糖尿病肾病的进展。宋菲和杨发奋[28]用白芍总苷治疗DN大鼠，发现其可改善肾功能，下调转化生长因子β1（TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）在肾组织中的表达，从而发挥保护肾脏、延缓DN进展的作用。王建波等[29]则观察到大黄黄酮可显著降低糖尿病肾病模型大鼠的血糖、尿素氮、肌酸酐、尿微量白蛋白水平（P＜0.05）。

3 结 语

随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[30]。糖尿病诊治、管理水平的提高，糖尿病患者的预期寿命延长，这将使得很多与糖尿病病程有关的健康问题越来越突出，其中就包括糖尿病肾脏疾病[31]。在糖尿病肾病防治过程，西医主要以降糖、降脂、降压等治疗为主，出现肾功能不全者考虑肾脏替代。而从上述文献分析来看，近几年我国中医药防治糖尿病肾脏病研究论文的数量和质量明显提高，在糖尿病肾病的早、中期阶段，使用益气养阴、固肾活血、解毒的中药，能明显改善患者临床症状、降低尿蛋白排泄率、延缓肾功能衰竭，提高患者生存质量。但从这些文献中也应看到，这些研究也存在辨证分型无统一标准、样本量偏少、研究时间较短，药物具体作用机制不明确，缺乏远期疗效评估。有鉴于此，笔者认为，在以后的临床研究或实验中，建立统一的评价标准，开展多中心、大样本的随机对照研究，在实验中则需系统深入研究中药药理作用机制，以期开发出更多治疗糖尿病肾病的中药制剂，进一步发挥中医药治疗DN的特色，提高患者生活质量。