武英楷 刘 超

（宁阳县第一人民医院，山东 宁阳 271000）

膝关节由股骨远端、胫骨平台、髌骨及周围的韧带组成，是人体活动范围最大、运动最复杂的负重关节。各种原因导致膝关节软骨磨损、脱落，导致膝关节出现疼痛、退变甚至出现内外翻畸形，当病变继续加重，部分患者甚至会出现夜间疼痛难忍无法睡眠、屈伸活动受限影响日常生活的情况。此时大部分患者只能将全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为其终末治疗方式。全膝关节置换是通过截骨及软组织平衡恢复下肢正常的机械力线，并使用人工膝关节假体替代已经受损的关节，以此来缓解患者疼痛、改善患者膝关节的运动功能，恢复患者的日常生活能力，提高患者的生活质量。随着老龄化进程的加剧以及人们对膝关节置换接受程度的提高，越来越多的患者愿意接受全膝关节置换手术[1].全膝关节置换术后可能出现下肢静脉血栓形成、假体松动、感染以及关节活动受限及疼痛无缓解等并发症[2]。其中全膝关节置换术后假体周围感染是一种灾难性的手术并发症，发生假体周围感染后需要长期使用抗生素，并且治疗费用高昂、治疗周期较长，显著增加了患者、家庭以及社会的负担，所以如何更有效的预防假体周围感染一直都是关节科医师们关注的焦点。许多学者通过研究发现脊柱融合手术中在植物物周围撒入万古霉素粉末能够更有效的降低术后感染率[3]。但是，局部应用万古霉素在预防假体关节感染中应用的报道较少。本研究共选择2016年1月至2019年1月在我科进行初次全膝关节置换手术的患者126例，用于探讨全膝关节置换中局部注射万古霉素预防感染的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2019年1月在我科进行初次全膝关节置换手术的患者126例。

1.2 分组情况：常规组：围手术期采用头孢曲松（2.0 g 配250 mL盐水）bid 48 h（n=46）；万古霉素组：常规预防感染方案联合切口局部注射万古霉素（1.0 g配20 mL盐水）（n=80）。

1.3 治疗方案：万古霉素组除同常规组同样使用头孢曲松外，在关闭切口后，沿引流管注入万古霉素（1.0 g配20 mL盐水）。术后6 h内切口引流管夹闭。

1.4 数据收集：记录手术时间、术中出血量、感染类型及原因。

1.5 统计学方法：应用SPSS 17.0统计软件分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（）描述。组间比较采用t检验；分类变量资料用百分比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 例患者出现感染，总感染率为2.3%，其中常规组为2 例（4.3%），万古霉素组为1例（1.2%）。两组间感染率比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨 论

人口老龄化社会的进展，膝关节骨性关节炎患者越来越多，同时随着人们对膝关节置换手术接受程度的提高，膝关节置换手术的数量逐年增多。膝关节置换术后伴随而来的假体周围感染给患者带来了严重的不良影响，同时也成为关节科医师面临的一项严峻挑战。目前针对假体术后感染的治疗措施包括长期抗感染治疗，单纯清创保留假体，一期再置换术（去除假体、彻底清创、充分冲洗、再安装新的翻修假体），二期再置换术（取出假体、彻底清创、置入骨水泥间隔物、系统抗菌药物治疗、再置入新的假体），切除成形术，关节融合术，截肢[4]。不论以上哪种治疗方法，都会增加患者痛苦及经济、心理负担，所以如何更有效的预防关节置换后假体周围感染已经成为所有关节科医师所关心的首要问题。目前膝关节置换围手术期一般均通过静脉方式进行给药，少有学者通过局部应用抗生素预防假体周围感染。但是在脊柱外科手术中，已经有越来越多的学者开始局部使用万古霉素粉末预防感染，并取得了良好的效果。国外学者Sweet等[5]回顾性分析了1 732例实施胸腰椎融合术的患者，通过研究发现局部应用万古霉素粉末，可以使术后感染率由2.6%降至0.2%。在该实验过程中，Sweet等局部应用万古霉素的方法是：将1 g万古霉素粉末与骨移植物相混合，而另外1 g在关闭手术切口过程中均匀撒在深部组织和伤口表面。并且通过术后平均约2.5年的随访期后发现局部使用万古霉素并没有提高融合术后的并发症发生率。国内学者李修璨等[3]通过研究发现局部使用万古霉素粉末可以显著降低脊柱侧弯矫形术后的感染发生率，感染发生率由7.1%降至2.9%。目前根据2015版抗生素预防应用指南，膝关节置换手术一般使用一、二代头孢，对于MRAS高发的医疗机构可使用（去甲）万古霉素，对于围手术期常规使用的一、二代头孢其对感染常见菌群的覆盖率不足50%[3].万古霉素因可广泛覆盖革兰阳性菌等感染得到临床医师的青睐。但是在静脉应用万古霉素时，血液中的药物浓度达到其平均抑菌浓度时对MRSA的治愈率为9%～56%，随着血液中药物浓度的增大，其他部位细菌的耐药性可能随之增加，有时甚至带来低血压和肾毒性等并发症[3]。万古霉素的分子量较大，局部使用时其通过局部组织进入血液循环的能力大大降低，使得局部用药时万古霉素的血药浓度显著低于静脉用药时的血药浓度。并且Sweet等[5]研究发现局部用药可使切口周围的万古霉素的药物浓度达到平均抑菌浓度的数千倍。正是由于局部应用万古霉素可以降低高血药浓度对人体的危害，方才使得通过局部使用万古霉素的方式预防感染的优势得到了充分的显现。有研究表明[6]局部应用万古霉素可以在短时间内使成骨细胞的增值率减少，可能会延迟或者阻碍骨骼的愈合。在膝关节置换手术中，我们使用的骨水泥假体是通过骨水泥的填充和其锚固定达到即刻的稳定并不需要骨骼长入或者愈合，所以在全膝关节置换中局部应用万古霉素比在脊柱融合手术中应用更加具有优势。综上研究结果表明，局部关节腔内注射万古霉素可降全膝置换术后感染率。并且万古霉素局部应用简单、可操作性强、费用低，我们建议，全膝关节置换手术的患者术中局部应用万古霉素1.0 g预防感染