王倩倩,周亚龙,卢跃卿

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

肾囊肿是指以肾脏出现内膜上皮细胞囊肿为特征的囊性疾病[1]。本病起病缓慢,病程长久,发病早期症状不明显,容易忽视,很多患者以腰痛、腰部酸软无力为首发症状就诊。当囊肿直径增大超过10 cm时可改变肾脏外形并压迫周围组织,严重者会造成出血、感染、输尿管梗阻、高血压等病证。根据腹部肿块、腰痛、血尿等临床表现、病情演变经过及预后,可将本病归属于中医“积聚”“癥瘕”“腰痛”“尿血”等范畴。《黄帝内经》首先提出积聚的病名;《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时”。《诸病源候论·癥瘕病诸候》指出：“其病不动者,直名为癥;若病虽有结瘕而可推移者,名为瘕。”《杂病广要·积聚》说明“癥即积,聚即瘕”。西医治疗本病一般行囊肿穿刺注入硬化剂或手术切除,因有各种并发症且难以避免术后复发,所以难以为患者接受[2]。中医药治疗较现代西医有很大优势,在一定程度上可延缓囊肿的增大速度,稳定肾功能。卢跃卿是河南中医药大学第一附属医院血液净化科主任,教授,硕士研究生导师,从事中西医肾病临床、科研、教学工作30余年,临床经验丰富,对肾囊肿疾病的认识、诊治方法及遣方用药等均有独到之处,今介绍如下。

1 病因病机

《难经·五十五难》指出：“积者五脏所生,聚者六腑所成。”《金匮翼·积聚统论》言：“凡忧思郁怒,久不得解者,多成此疾。”张景岳曰：“壮人无积,虚人则有之。”本病主要为素体禀赋不足,加之外感内伤、劳累过度、情志抑郁、饮食不节而致肝脾受损,气机阻塞,则肝失疏泄,脾失健运,胃失和降,致湿浊停滞,凝聚为痰,痰瘀互阻,脉络不畅,痰、浊、瘀、血搏结于肾,凝聚不散,不通则痛。肾阳不足,湿浊不运,凝血蕴里而不散,津液涩渗而不去,久而成癖。痰瘀日久化热,热伤阴络,血行脉外随尿而出,则为尿血。本病病位主要在肾,与肝、脾密切相关,疾病早期多见痰瘀内盛的实证;郁而化热,伤阴动血而致虚实夹杂;疾病后期,阴损及阳,气血俱虚而为虚劳[3]。

2 临证心得

2.1 行气利水化痰瘀 《黄帝内经》中有寒邪外侵及内伤郁怒,以致“血气稽留”“津液涩渗”,着而不去,渐结成积;《景岳全书·积聚》云：“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之,但曰积曰聚,当详辨也。”卢跃卿教授认为,外感内伤、情志抑郁、饮食不节等影响脏腑功能,阻碍气血的运行及水液代谢,使气、血、水相互搏结,凝聚为痰,痰瘀交阻,脉络不畅,痰、浊、瘀、血搏结于肾,发为囊肿。故肾囊肿早期应以行气利水、祛痰化瘀为主,故用党参、白术、杜仲、牛膝补气健脾益肾,桂枝、木香、泽泻、陈皮、大腹皮行气通阳利水,丹参、川芎、当归养血活血,三棱、莪术、生牡蛎、醋鳖甲活血化瘀、散结消癥。诸药合用,补肾利水,养血活血,祛瘀生新,活血而不耗血,使瘀血兼证可解。

2.2 清热滋阴兼活血 由于湿热内蕴,久郁化火,消耗阴津;同时阴火灼液成痰,痰热互结,流注下焦,气机失畅,血脉瘀阻,久则痰瘀互结,凝于肾脉,发为囊肿。故在治疗肾囊肿过程中,应酌情应用清热滋阴药物,如积雪草、生地黄、玄参、大青叶等,清热毒,养阴液;同时加用活血之品,如川芎、当归、赤芍,养血活血,祛瘀而不伤阴。

2.3 温补肾脉调阴阳 《诸病源候论》认为：“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪搏于脏腑之气所为也。”肾主水液,脾主运化,肝主疏泄,人体气血运行与水液的调节输布和三脏功能的正常发挥有密切的联系。肝脾肾功能失调,势必影响人体气血的运行、水液代谢的排泄、三焦气化的失司,使气、血、水相互搏结,蓄积于肾,遂成此病;同时由于患者平素脾肾阳虚,易化痰生湿,阳虚则内寒,脾虚水湿之邪停留体内,无以温化,则寒、痰、水、湿互结,凝聚不散,聚于肾络,成为囊肿。《金匮要略》载：“病痰饮者,当以温药和之。”故用温药以治,如附子、干姜温阳化饮,并可加用益智仁、桂枝,益智仁温肾固摄精微,桂枝既可补元阳而祛肾寒,又可温通血脉之闭塞,温通补俱皆其宜。

3 典型医案

患者,女,44岁,2016年6月12日初诊,诉左侧腰部胀痛伴乏力2年,加重1个月。患者2年前无明显诱因出现左侧腰部胀痛,伴疲倦乏力、双下肢困重,未予重视。1个月前患者上述症状加重,遂就诊于本院门诊,查腰椎X线片无明显骨质增生及椎间盘突出;双侧肾脏彩超：左肾囊肿4.4 cm×4.2 cm;尿常规：尿蛋白(＋),尿隐血(＋);肾功能未见异常;血压125/80 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg)。刻下症：左侧腰部胀痛,疲倦乏力,双下肢沉困,平素怕冷,喜饮热水,纳食可,眠差,小便频数,大便干。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。病机为肾阳亏虚,痰湿互结,聚于肾络。治以温补肾阳,祛痰利湿。方药组成：淡附片10 g,桂枝15 g,焦生地20 g,酒萸肉15 g,茯苓15 g,泽泻20 g,牡丹皮10 g,杜仲20 g,丹参20 g,三棱15 g,莪术15 g,陈皮15 g,法半夏15 g,制大黄10 g,酸枣仁30 g,10剂。水煎服,每日1剂,分早晚温服。6月21日二诊：患者左侧腰部胀痛、怕冷、双下肢沉困症状缓解,小便频数减轻,大便日行一次,睡眠改善,仍感乏力,舌质淡,苔薄,脉沉细,遵上方加黄芪30 g补气健脾利水,怀牛膝20 g补肝肾,逐瘀通络。7月16日三诊：服药后患者时有腰部胀痛、怕凉,纳眠尚可,小便频数明显好转,大便可,复查双侧肾脏彩超示：左肾囊肿3.8 cm×3.2 cm,尿常规：尿蛋白(±),尿隐血(＋),病情向愈,药证合拍。治以上方桂枝量加至20 g,加生牡蛎30 g,醋鳖甲6 g,以增强活血化瘀、软坚散结之功效。以此方加减治疗5个月,行双侧肾脏彩超示：左肾囊肿2.8 cm×2.2 cm,诉不适症状基本消失。

按语：患者为中年女性,平素情志抑郁,阻碍气血的运行及水液代谢,使气、血、水相互搏结,凝聚为痰;加之饮食肥甘厚味,易化湿生痰,痰湿交阻,脉络不畅,痰、浊、瘀、血搏结于肾,发为囊肿;腰部胀痛,平素怕冷,小便频数,结合舌脉,辨证为肾阳亏虚,痰湿互结。故用肾气丸补肾阳,助气化,鼓舞肾气;佐以杜仲、牛膝补肝肾;陈皮、法半夏燥湿化痰;丹参、三棱、莪术活血化瘀,配伍牡蛎、醋鳖甲增加软坚散结之效;大黄活血通便,酸枣仁养心安神。方证相应,标本兼治,疗效显著。