张慧 汪克为 赵臣勇 何奕涛

干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一种累及多系统的免疫介导的慢性炎性疾病，神经系统是其所累及系统之一，包括中枢神经系统及周围神经系统。吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一种免疫介导的炎性周围神经病，常呈急性起病，表现为多发神经根及周围神经受累。Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是GBS一种少见的临床变异类型，可以与传统GBS重叠出现，如果同时血清检测到抗GQ1b抗体阳性，则诊断为抗GQlb抗体综合征[1]。目前国内外少有SS合并抗GQlb抗体综合征的报告，现将我院收治的1例报告如下。

1 临床资料

1.1 发病情况患者女，40岁，主因“视物重影、行走不稳10 d”入院。患者于入院前10 d突发视物重影，以右眼明显，伴有双下肢乏力、行走不稳，未予重视及治疗，上述症状逐渐加重并出现双上肢远端麻木感，遂就诊于当地医院，行腰穿检查（发病2 d）：脑脊液无色透明，压力103 mm H2O（80～180 mm H2O），氯 126 mmol/L（120～130 mmol/L），葡萄糖 2.8 mmol/L（2.5～4.4 mmol/L），蛋白 0.655 g/L（0.15～0.45 g/L），有核细胞计数 4/μL（0～20/μL）。头部 MRI（发病5 d）：双侧额顶叶少许缺血灶。全脊髓MRI（发病1周）：全段脊髓未见明显异常。后为求进一步诊疗入我院。既往有乙肝病史5年。病前1个月有口干、眼干症状。病前1周曾有发热、咽痛、咳嗽不适，自行服药（999感冒灵颗粒）治疗好转。个人史及家族史无特殊。

1.2 体格检查体温37.0℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压91/66 mmHg。心、肺、腹部体格检查无异常。专科查体：粗侧记忆力、计算力、定向力正常，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，d=3 mm，对光反射灵敏，双眼球水平、垂直方向运动均不到边，可见水平眼震（+），鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4+级，双上肢腕以下浅感觉减退，四肢腱反射消失，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验（+），Romberg 征（+），双下肢病理征（-），颈软，Kernig 征（-），Hughes评分 4 级。

1.3 辅助检查腰穿（发病11 d）：脑脊液无色透明，压力160 mm H2O，氯 128 mmol/L，葡萄糖 3.1 mmol/L，蛋白0.55 g/L，有核细胞计数 3/μL。血清抗 GQ1b 抗体 IgG（+）。肌电图（发病2周）示：①四肢神经运动感觉传导功能均受损，以近段为明显，F波异常，MCV、SCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。②四肢均见神经源性病损表现。风湿免疫：抗核抗体（ANA）328 AU/mL（＞48 阳性）、抗 SSA/Ro 60 kd抗体（+）、抗 SSA/Ro 52 kd抗体（+）。 补体及免疫球蛋白：补体 C4 0.05 g/L（0.15～0.57 g/L），免疫球蛋白 G 43.9 g/L（8～18 g/L），免疫球蛋白 M 3.04 g/L（0.4～2.5 g/L），总蛋白 95.8 g/L（60～83 g/L），球蛋白 59 g/L（20～40 g/L）。 眼部 Schirmer试验（+），口腔涎液流率测定（+）。胸部、上腹部及肾脏CT示，右肺上叶尖段团块影，肿瘤性病变待除外，行肺部穿刺活检考虑炎性改变，排除肿瘤性病变。血常规、凝血四项、电解质、肝功能二项、肾功能、血糖、心肌酶、梅毒、艾滋检测、糖化血红蛋白、血清β微球蛋白、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、pANCA、cANCA、抗磷脂抗体系列、血管炎系列、肿瘤标志物，脑脊液细菌、真菌、隐球菌、分枝杆菌涂片及培养未见异常。血清及脑脊液副肿瘤综合征相关抗体，血清抗NMO/AQP4抗体、抗MOG抗体、抗MBP抗体，血清及脑脊液OB均阴性。

1.4 诊断、治疗与随访入院后结合患者的病史、查体及辅助检查诊断为抗GQ1b抗体综合征 （MFS与传统GBS重叠型）。给予患者静注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）20 g（1 次/d，应用 5 d）、激素（地塞米松 10 mg）及B族维生素治疗，患者症状明显好转。因患者的风湿免疫指标、眼部Schirmer试验及口腔涎液流率测定试验阳性，请风湿科会诊后诊断为原发性干燥综合征。综合上述，本例患者最终诊断为SS合并抗GQ1b抗体综合征。治疗上加用羟氯喹20 mg每天两次治疗。2周后患者病情好转出院，仅遗留眼球活动障碍，行动自如，Hughes评分1级。出院后继续口服泼尼松30 mg每天1次、羟氯喹20 mg每天两次及口服B族维生素治疗。发病2个月后随访患者无不适症状，已达临床治愈，Hughes评分0级。

2 讨论

SS是一类以口、眼干燥为常见表现的慢性系统性自身免疫病，20%的SS患者可以出现神经系统并发症，周围神经系统受累更常见[2]。GBS的典型临床表现为对称性的肢体瘫痪，腱反射消失，伴或不伴四肢套样感觉障碍。MFS典型临床表现为“眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减退或消失”三联征。2014年由多国专家组成的GBS分类组提出MFS可以与其他类型重叠，其中MFS/咽-颈-臂型GBS（pharyngeal-cervical-brachia GBS，PCB-GBS），MFS/传 统 GBS，MFS/Bickstaffer脑干脑炎（BBE）这三种重叠类型常见，对于MFS三联征伴有肢体无力患者，则诊断为MFS与GBS重叠型[3]。MFS综合征患者中80～90%的患者中可以监测到抗GQlb抗体[4-5]。 近几年来，越来越多的学者发现[1，6-7]，抗GQlb抗体可以见于以上重叠类型，因此将抗GQ1b抗体阳性MFS及其重叠类型统称为抗GQlb抗体综合征。

目前国内外仅有少数几例SS合并GBS存在的报告[8-10]，但无1例与本例患者类型相同。目前其合并存在发病机制尚不明确，但有文献提出可能与神经节苷脂抗体相关。AWAD等[11]报告了1例抗GM1抗体阳性的急性运动轴索性神经病合并SS的患者，研究提出患者起病前的上呼吸道感染可能以一种多价分子模拟的形式激发其抗GM1抗体和抗SSA抗体之间发生交叉反应，从而同时对患者的唾液腺和运动神经末梢产生免疫反应，分别引起SS和急性运动轴索性神经病。TANAKA等[2]报告了1例SS合并GBS及多发性单神经病变的患者，存在多种神经节苷脂抗体阳性（包括 GD1a IgG，GD1b IgG及 GT1b IgG），进而提出 SS患者可能存在多种免疫功能缺陷，患者可能同时合并其他抗体如甲状腺相关抗体、神经节苷脂抗体等，故SS与GBS可能是相互关联的，同时也提出抗神经节苷类抗体亚型不同其临床表现不同。结合本例患者急性起病，临床症状表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失、肢体无力、肢体远端感觉减退，辅助检查肌电图提示周围神经损害，脑脊液存在蛋白细胞解离，血清抗GQ1b抗体IgG阳性，病前存在感染病史，符合MFS与传统GBS重叠型的诊断，故我们认为本例患者诊断为SS合并抗GQ1b抗体综合征，而非单纯SS相关神经系统并发症的诊断。

鉴于抗GQ1b抗体综合征的发病机制与GBS类似，所以治疗上多采用GBS的治疗[1]，目前SS合并GBS的治疗方案多来自于病例报告的相关资料，但几乎所有文献都提出应用丙种球蛋白联合激素、免疫抑制剂治疗效果较好[2，8～11]。本例患者应用丙种球蛋白联合激素、免疫抑制剂的治疗方案也获得良好的疗效。

综合上述，抗GQ1b抗体综合征与干燥综合征均为可导致神经系统症状的免疫介导性疾病，临床上对于疑似病患者应完善相关抗体检测，判断是否合并存在，以避免漏诊及指导治疗。