卢瑶

医药卫生体制改革已经进入全面深化的阶段，无论是医保支付方式的改变、取消药品加成、医师多点执业还是分级诊疗的推进等等，任何一个方面都对公立医院的运行带来巨大的冲击。改革浪潮扑面而来，机遇与挑战并存。因此，配合新一轮医药卫生体制改革做好各项任务的同时，大型综合性医院如何继续保持在行业中的优势和主导地位，实现健康长足的发展，必须从战略高度出发，整合内外部资源要素，着力构建和提升核心竞争力。建立完善的现代医院管理制度是深化医药卫生体制改革的重要内容。医务部门是医院经营发展的核心，是医院组织、管理、决策、协调的执行者和推动者。医务管理涉及医疗技术和医疗服务的各个环节，是医院打造核心竞争力的重要保障。本文运用SWOT 分析法，以我院为例，对综合性医院医务管理发展的优势和劣势，以及在新的形式下面临的机遇和挑战做出探究，以期开拓医务管理的新思路，提升医院管理的层次和水平。

SWOT 分 析 法， 又 称 态 势 分 析， 是20 世纪80 年代由美国旧金山大学的管理学教授海因茨· 韦里克提出的。所谓SWOT 是Strengths(S)、Weaknesses(W)、Opportunities(O)、Threats(T)，即优势、劣势、机遇和威胁。该方法针对研究对象内部的优势、劣势因素和外部机会、威胁因素进行系统分析，按照一定次序进行矩阵排列，运用系统分析的方法剖析、研究各因素，从而制定相应的措施。这是一种较为成熟的战略规划方法，通过对内外部环境分析，以趋利避害，并在此基础上制定科学合理的策略。该方法在医疗卫生领域得到了广泛的应用。

1 医务部门的优势(S)

1.1 科室设置完备与人员结构优化

随着综合性医院的体量、规模扩增和规范管理的要求，目前多数医院都成立了“医务部”或“医务处”，下设医政、质量、投诉、院感等科级设置，随着医务管理内涵的不断扩展，有的医院将医保、门诊、行风、绩效、运营、病案统计、临床用药监管等科室纳入“大医务”的范畴。医务部门的人员构成除了临床医学专业人员外，还吸纳了公共卫生、预防医学、信息统计、医疗保险、医院管理等专业人才，以我院医务部为例，本科及以上学历达到83.3%，拥有研究生学历的占28.2%。从专业上看，临床医学与非临床医学专业的人员比例为63.5%与36.5%。让专业的人做专业的事，拥有专业水准的工作人员也使得医务部的公信度和执行力大大提高。

1.2 完善制度章程与量化考核标准

新一轮的公立医院改革明确了加强公立医院管理、确保医疗安全、提升医疗质量、精确核算成本、规范医疗行为、完善绩效考核等方面的目标。2016年底，国家颁布《医疗质量管理办法》，更是从政策层面给予医务部门科学定位和规范要求。作为医院业务运转的主要组织者、医疗质量与安全的核心监管者，医务处通过建立科学量化的标准和可操作的精细操作流程，确保上述目标实现和医院的可持续发展[1]。

1.3 拓展管理思路与重视科研创新

随着医药卫生体制改革的深入，对医院提出了新的考验，也带来许多“痛点”和“难点”；临床建设的转型也迫使医务工作进行很多的理念创新、实践创新。例如胸痛中心、卒中中心的学科中心化，需要医务部门去组织协调、打通壁垒、政策激励引导。日间手术中心、快速康复外科运行模式的推进，凝集了医务部门流程再造、合理布局等多方面的努力，是临床技术进步与管理能力提升结出的硕果。在医务部门内部，也引入循证医学、多学科合作（multi-diciplinary team, MDT）、“互联网+”思维进行医务管理。开展管理创新和科研立项蔚然成风，一些大型三级甲等医院的医务部门也有了优势学科、精品课程。以往医务部门运作机制僵化，事务具体而繁琐，科研教学能力薄弱的形象大为改观。

2 医务部门的劣势(W)

2.1 人才储备不足且职业前景不明

医务管理团队既要求有一定的临床专业知识，也需要有临床实际工作的经验，更要求经过管理学、统计学等继续教育和培训。既往由临床科室医务人员兼职或退休、返聘专家进行医务管理的做法，已经无法适应新形势的要求，而完全招聘应届毕业生进行医务管理，没有临床工作的经验，在进行流程制定、绩效评价方面还存在短板和不足。目前多数大型医院选用医务管理人员的现状普遍是从临床科室的高年资主治医师或副主任医师中，结合本人意愿和科室实际，以借调或转岗的形式成为医务部（处）工作人员。但是，转到职能部门往往意味着放弃临床专业，晋升职称时面临着管理和临床“两头不靠岸”的尴尬处境，因此，一些医院的医务部门面临着只出不进、后继无人的窘境。

2.2 职能部门职责不清且协调运转机制不畅

在实际工作中，大部分医疗机构的医务部门职责并不明确，一些没有明确归属或者涉及“跨界”的工作，一般都会交给医务部门承担。医务部（处）成了保姆、杂事篓，其统筹规划医疗事务、总体控制医疗质量、内协外联的组织疏通作用被弱化了。随着职能部门的科室设置增加，分工日趋细致，清晰的“责任边界”划定成了“部门之墙”，阻碍了职能科室之间的横向沟通[2]和管理联动，尤其是在多个职能部门分属于不同的主管院领导的情况下，在执行上级单位医政文件时，可能出现政出一门多头执行、组织不好、扎口不严、相互推诿、无人问津等现象[3]。

3 医务部门面临的机遇(O)

3.1 评价标准的科学化与多元化

2008 年，原国家卫生部以医药卫生体制改革启动为契机，相继发布了《医院管理评价指南（2008年版）》、《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》等政策文件[4]。至2011 年，原国家卫生和计划生育委员会相继发布了《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》等政策文件。2011 年～2013 年，医院评审被连续写入国家深化医改的工作要点中，也成为学术研究和业内讨论的热点。但2013 年后，等级医院评审的标准和意义发生了一些变化，很多医院基于“通过外部评价来促进医院管理水平提高”的思路，开始寻求国际医院认证。无论是国外的医院评审标准，如JCI、KTQ，还是国内的医院评审标准及相关政策文件，均是在不断的进化和提高中。医院从“运动式”的评审，发展成为需要医院进行前期自我评估、外部专家现场评估和反馈后改进的模式[5]。评价标准的科学化、多元化也使得医务部门的工作有法可依、有章可循，医院管理也更加系统并体现了持续改进的模式。

3.2 大数据与“互联网+”思维驱动

随着互联网的普及和技术进步，各医院对数据资源建设和开发的需求迫在眉睫，寻求和迈进管理信息化之路成为新形势下医院管理创新的切入点和着力点[6]。甚至一些具有远见卓识的医院管理者提出，数商(digital quality, DQ)是决定未来医院实力和排名的重要因素。对于医务部门而言，结合信息化建设开展的工作主要体现在以下方面：①将医政规章制度和相关规范、标准，融入信息系统，设计信息化管理和数据抓取路径；②疏通和修改流程，推动网络环境的演进和融合，实现各诊疗环节的革新；③对大数据资源进行分类辨析、深度挖掘，为医院运营核算、绩效考核、预判预警提供参考。

除了工作方式和内容的改变，信息化给医务部门带来的更多是思想观念上的冲击，因此，亟待改变的是固有的思想模式，主动在管理的方方面面、点点滴滴之处求新求变，方能真正享受到信息化给医院管理带来的机遇和利好。

4 医务部门面临的威胁(T)

4.1 医疗联合体带来技术竞争和管理考验

医疗联合体是医药卫生体制改革道路上的重要探索，是推进医疗资源纵向整合、构建科学合理的医疗服务体系的有效形式，也是突进分级诊疗的重要举措[7]。作为“承担政府责任、体现政府意志”的大型公立医院，必将作为改革试点的先锋，探索适应分级诊疗下的发展新模式[8]。从对上级政策的研读，到医师多点执业的管理；从患者上下转流程的疏导，到各级医疗机构分工协作的衔接；从对组建医疗联合体后运营数据、效率效益指标的对比分析，到各种资源配置和使用情况的落实和追踪；从对医疗联合体成员单位间临床专业对口帮扶工作的牵线搭桥，到对医疗联合体同质化管理标准的制定、监管和考核，都与医务部门的工作密不可分。一些大型综合医院单独成立医疗联合体办公室隶属于医务部（处），也是更有利于凸显医疗联合体工作的重要性和长远发展。

4.2 付费体制改革的冲击及绩效考核日趋精准

2011 年7 月，北京市四部委联合发布了《关于开展按病种分组(Diagnosiss Related Groups, DRGs)付费试点工作的通知》，选择市内6 家医保定点医院开展按病种分组付费试点，拉开了全国付费体制改革的大幕[9]。到目前为止，各省市开展DRGs 付费的进度不一，但DRGs 已经被广泛应用于各项医疗服务绩效评价中；DRGs 相关指标值使医院各科室、各临床亚专科、主诊医师组等之间评价比较更为科学和量化，同时反映了诊疗规范、医疗质量、流程顺畅、医疗效率、成本核算等多方面的管理效果[10]。还有一些医院引入了以资源为基础的相对价值系数(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)作为绩效评价工具，2019 年初国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，无论哪一种绩效管理方式，与既往单纯以业务收入、总工作量、平均住院日等粗放型指标相比，现行的工具横跨了临床诊疗、财务管理、人力资源管理等多个行为领域，纵向细分了结构、进程、结果多个层次。在大型医院中往往由医务部（处）牵头人事、财务部门探讨制定，或者医务部门下设绩效办，要求具备医务管理、人力资源、财务审计等多个领域的业务素质，因此对医务部工作赋予了新的内涵和挑战。

5 对策建议

2017 年国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中提出，现代医院要建立健全的医疗质量安全管理制度。在新一轮医药卫生体制改革的大背景下，无论是医院管理者还是医务部门人员，均应当主动适应新常态，力求有所作为。

5.1 明确医务部门的定位并合理划分行政职能

既往定位不清、职责不明的医务管理已无法适应时代需求，也将严重影响医院的战略实现和长远发展。因此，应当遵循国家颁布的《医疗质量管理办法》，以组织建设和制度化来明确医务部门在医疗管理中的核心地位。医务部门是医疗行政法律法规政策的上传下达者、院内医疗相关规章制度的制定者、医疗质量的主要负责者和监管者、医疗事务的桥梁、纽带和协调者，这些都是医务部最为根本的职责和定位，并且需要持续性的监管和改进才能显现成效，不应被主观的、临时性的任务喧宾夺主，也不应承担其他部门“无人认领”的超纲工作。

5.2 采用多学科合作(MDT)思维以促成多部门联动机制

随着医药卫生体制改革的深入，更多复杂错综的新问题、新任务亟待解决，没有成熟经验可以借鉴，亦不容按部讨论、分工以后再去实施。当面临某一个特定的重要系统性管理问题，而缺乏明晰的解决方案时，可以参考临床MDT 思维，探索建立行政多部门合作联动的模式[2]。以我院的实践为例，医务部将既往的“单部门例行检查形式”更改为“多部门联合飞行检查”，即由医政、病案、质控、院感、医保、物价、护理、行风、药学等部门，在事先不通知被检单位的情况下，同时在某一个病区进行现场办公，分别从不同的角度及时发现问题，同时接受临床科室的问题反馈，使解决问题的效率明显提升。在针对一些医疗不良事件、异常运营数据、低风险死亡病例等个案时，由多个职能部门开展MDT“会诊”。以上这些举措均取得了良好的效果。

5.3 通过激发主体意识形成质量文化传承

医生是一个特殊的群体，其主体意识非常强烈，与医生主体意识直接关联的便是医疗质量。医疗质量的提升可以从完善管理体系、规范医疗行为、全程质量监督等多方面切入，但归根到底还是要靠医生（医务人员）的自觉能动性来推动[11]。随着医药卫生体制改革的深入，医疗联合体、医师多点执业、“互联网+医院”等政策铺开，传统大型医院人才和资源垄断的格局被打破，给医院带来了思想意识和行为方式的多重冲击。医院文化是医院在长期实践经营中形成的，从文化竞争力的战略视角下，医院文化也将成为新的管理途径，经验管理或制度管理阶段将向文化管理转变[12]。从2009 年以来，我院结合区域发展和自身实情，制定了“建设桂中卓越医疗中心”的中长期发展目标，培育和总结了鲜明的医院核心价值理念。2012 年借“三级医院等级评审”契机，使职工进一步认识并认同医院文化，激发了职工的创造潜能，形成医院强大的凝聚力和向心力，使医院的效益规模、质量内涵、服务能力及社会影响力均大幅度提升。2016 年以后，我院明确了“一院三区、一体四翼”的发展格局，以“智慧化医院”建设为重点，加快人、财、物全面信息化建设进程，营造出全院凝心聚力、创新谋发展、提升服务的良好文化氛围和发展氛围。

5.4 制定科学的评价体系

医院的行政职能部门存在着效益的非直观性、专业的独立性与联动性并存、同岗不同专业/编制/职称造成薪酬差异大的特点。因此，应当制定更为科学的绩效评价体系，体现各岗位的价值，提高工作效率，确保工作质量，达到各方满意[13]。除了薪酬上的激励，也应当对不同人群进行差异化职业生涯规划指导，建立不同学历、不同职务的人员各自发展通道，让医务部工作人员看到成长的希望，满足其对事业、成就和个人价值的实现[14]。

6 结语

新一轮医药卫生体制改革对现代医院管理提出了整体要求：加强公立医院管理规范化、精细化、科学化，提高医院运行效率，合理控制和管理运行成本[15]。《医疗质量管理办法》为建立健全医疗质量管理长效机制提供了政策导向，《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》实现了医疗卫生行业综合监管制度的顶层设计，《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》将建设医疗质量管理与控制信息化平台提上了日程。医务管理的内涵和外延不断地发生着变化，工作地前沿和重心亦在不停的更换交替。新的时代、新的形势给综合性医院医务部门提出了更高的要求，只有不断地审时度势、深入思考、创新探索、积极应对，才能适应新常态，完成新的使命。