秦亚丽，冀美琦，金明

眼缺血综合征(ocular ischemic syndrome，OIS)是由颈动脉狭窄或闭塞引起的眼部血液循环障碍或灌注不足性疾病，常与缺血性脑病伴随出现，目前已发展成为一类涉及眼科和神经科的交叉学科疾病[1]。1963 年Hedges 在一位左侧颈内动脉完全阻塞的患者眼底中发现了视网膜血管扩张和周围点状出血的现象[2]，同年Kearnst 和Hollenhorst 报道称约5%的“静脉淤滞性视网膜病变”患者伴有单侧颈动脉狭窄或闭塞[3]。此外，缺血性眼部炎症、缺血性凝血病和缺血性眼病等均被应用于描述颈动脉狭窄引起的眼部变化[4]。近年来随着眼科医生对该类疾病的不断认识，逐渐将这些可能由于颈动脉狭窄或闭塞引起的眼部疾病统称为“眼缺血综合征”[5]。据统计，眼缺血综合征主要见于50 岁以上人群，平均发病年龄为65 岁，男性的发病率是女性的2 倍，这可能与男性患者心血管疾病的高发病率有关[6]。OIS 可发生在任何一眼中，双眼同时或相继发病者约占20%[7]。我们总结发现，近年来对OIS的研究主要集中在发病因素、临床特征和诊疗等方面，并取得了一定的进展。我们希望通过这篇综述，为今后深入认识OIS 并寻求有效的治疗方法提供理论基础。

1 发病因素

动脉粥样硬化是引起颈动脉狭窄或阻塞的主要原因，也因此成为缺血性眼病的重要诱因[8]。其他原因包括颈动脉夹层动脉瘤、巨细胞动脉炎、纤维血管发育不良、大动脉炎、白塞氏病、无脉症、海绵窦血栓、外伤、手术或炎症等[5,7,9-10]。部分患者也见于抗新生血管因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物注射后及鼻咽癌放疗后的并发症[11-13]。据估计，约69%的颈内动脉狭窄者以OIS 作为首发症状[14]，颈动脉狭窄会使视网膜中央动脉的灌注压力降低约50%[7]。伴有颈动脉闭塞的OIS 患者，早期约有29%者出现了无症状表现的视网膜动脉变化[15]。OIS 患者通常伴有全身性疾病因素，约73%患者伴有高血压病，56%患者伴有糖尿病，约4%患者出现过心肌梗死[16]。心血管疾病是导致患者死亡的最主要原因（约66%），中风是导致死亡的第二大原因[7]。

2 临床特征

眼缺血综合征包括眼前部缺血和眼后部缺血，后者发生率是前者的3～4 倍[17]。90%的OIS 患者都出现了视力下降，视力损害介于0.4 到1.0 之间[17]。67%的患者在几周或几个月内会逐渐失去视力，12%的患者会在几天内出现，另有12%的患者甚至在几分钟或几秒内突然丧失视力[5]。大约10%的OIS患者由于视网膜中央动脉的短暂阻塞或痉挛引起一过性黑蒙现象，持续时间从几秒到几分钟[18]。约有40%的患者可能由于新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）引起了患侧眼球或眼眶周围的疼痛[4]。

眼前部缺血可以作为OIS 的独立特征出现[5]。虹膜的缺血和萎缩常常导致瞳孔固定或半固定的散大状态，不过当视网膜缺血时瞳孔则出现对光反射迟钝现象[4-5]。发生虹膜新生血管的患者，眼球内房水流出减少，其中只有一半患者出现眼压升高[4,7]。一侧眼部缺血时，其患眼的晶状体更容易发生混浊形成白内障[7]。其他前节表现可能还包括结膜、巩膜的血管扩张和角膜水肿等。

眼后部缺血时，眼底常发现视网膜动脉狭窄和静脉扩张。约80%的患眼会出现典型的视网膜周围出血，多位于视网膜外层，出血量不多且几乎不会融合，出血原因可能是由于视网膜小血管或毛细血管破裂导致的血液渗漏[5,7,19]。微血管瘤在OIS 患者中比较常见，一般位于黄斑区或视网膜中周部[19]，此外，弥漫性黄斑区毛细血管扩张常与微血管瘤并发，可能导致黄斑水肿[20]。当发生视网膜中央动脉阻塞，或NVG的眼压超过了视网膜中央动脉灌注压时，有12%的患眼出现视网膜樱桃红斑[4,5]。视盘局部缺血可能导致正常眼压性青光眼，继发视神经萎缩[21]。缺血缺氧导致新生血管增生，新生血管容易破裂出血，大量出血进入玻璃体导致视力急骤下降，但这类新生血管很少发生纤维血管膜增殖[22-23]。其他表现包括缺血性视神经病变及脉络膜缺血导致的脉络膜视网膜萎缩等[5,7,19]。可见，不同OIS 患者的病变程度差异较大，表现形式也多样，这可能与发病部位或并发症的不同有一定关系。

3 诊断方法

颈动脉影像学检查如非侵入性的多普勒超声是最常用的检查方法，可发现75%以上的颈动脉狭窄患者；一些创伤性检查技术如颈动脉血管造影术一般只用于病变后期或计划手术的患者[7]；近些年，磁共振血管成像（MRA）也逐渐作为颈动脉狭窄的检查手段[5]。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查发现，约95%的OIS 患者出现臂-视网膜循环时间延长，这是OIS 患者最特异的（但不是最敏感的）FFA 表现，也是OIS 主要诊断依据之一[4-5]。视网膜动脉及其分支在充盈晚期可以观察到血管荧光染色和渗漏，其病理基础可能是由于视网膜慢性缺血引起血管内皮细胞损伤，导致视网膜血管的通透性性增加[24]。在部分OIS 患者中可以看到视网膜周围的毛细血管无灌注区，这与血管内皮细胞和周细胞的丢失及管腔闭塞关系密切[7,25]，在无灌注区偶尔有视网膜动-静脉交通支的存在[5]。吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）检查也证实了臂-脉络膜循环时间和脉络膜血管内循环时间延长，脉络膜低灌注主要表现为球后血液充盈缺损。OIS 患者视野检查主要见到一个孤立的中心或颞侧视野缺损[14]。其他眼科检查如视觉诱发电位、视网膜电流图（electroretinogram，ERG）等也经常用于OIS 的诊断[26]。在急、慢性视网膜缺血性病变中，均可观察到ERG 的a、b 波振幅的降低和潜伏期的延长[27-28]。

OIS 主要与糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）和中重度的视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)进行鉴别诊断。OIS 患者视网膜动脉痉挛比较常见，但视网膜静脉迂曲并不明显，这是区分OIS 和CRVO的主要标志。OIS 视网膜内出血要明显轻于DR，眼底硬性渗出主要发生于DR 中，虽然棉絮斑是DR 的典型表现，但也可能见于OIS 中[7]。大约有20%的DR 合并OIS 患者，其颈动脉狭窄引起了显著的血流动力学改变[5]。其他需要鉴别的疾病还包括高黏滞综合征和自身免疫性葡萄膜炎等。

4 治疗现状

4.1 局部治疗 对于急性OIS，如视网膜中央动脉阻塞或者急性缺血性视神经病变，往往发病急骤且损伤难以逆转，目前治疗包括血管扩张剂、抗凝药、改善微循环和组织代谢的药物等。对于慢性OIS 患者，常应用全视网膜光凝术预防继发性NVG 和眼内出血，但只有36%的患者激光治疗有效[5]。NVG 的早期治疗可采用降眼压法，如局部应用β 受体阻滞剂或碳酸酐酶抑制剂等。由于新生血管形成常伴有炎症，因此应避免使用有促炎症作用的前列腺素类药物[5]。当NVG 发展迅速、治疗难度大时，可以考虑小梁切除术和房水滤过术。目前糖皮质激素类（如曲安奈德、眼用地塞米松缓释剂）和抗VEGF（如雷珠单抗、阿柏西普等）等药物已经普遍应用于葡萄膜炎、新生血管和黄斑水肿等病的治疗，且取得一定的疗效性[29-30]。

4.2 全身治疗 即病因治疗，改善颈动脉狭窄或阻塞状态。颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗有症状性颈动脉狭窄的有效率约70%～90%，对无症状颈动脉狭窄的有效率至少60%[31]。有研究认为，颈动脉支架植入术可替代CEA[5]，然而在完全闭塞的情况下，血栓通常会移动到远端的大动脉内，导致治疗无效，在这种情况下需要进行动脉旁路手术。另外，我们认为，由于OIS 患者常伴有许多全身性疾病，因此神经科、心脏科等科室的会诊非常重要，并配合全身治疗，如控制高血压、动脉粥样硬化、脑梗死、糖尿病和冠心病等疾病。

4.3 中医治疗 笔者认为，虽然中医目前还没有形成治疗眼缺血综合征的规范性诊疗方案，但是对于许多明确诊断的缺血性眼病，已有部分相对应的中医治疗方法。一项中药散血明目片联合复方樟柳碱注射液治疗OIS 的研究结果显示，治疗3 个月后患者视力、视野、视网膜循环时间、血流动力学等各项指标均有所改善，并能减少心血管不良反应的发生率[32]。针灸一直被认为是改善组织血液循环和神经兴奋性的有效补充替代疗法。国内有学者报道，经针刺治疗OIS 2 个疗程后，多普勒超声观察到视网膜中央动脉的血流速度增快[33]。也有研究采用推拿疗法治疗颈性眼缺血综合征（COIS），对于患者视力改善具有一定的疗效[34]。

5 展望

综上所述，OIS 的发病因素复杂，眼部表现形式多样，部分并发症可能导致严重的视力下降甚至失明。许多严重颈动脉狭窄的患者，其症状在脑血管疾病表现出来之前可能首先在眼睛中观察到，因此眼科医生在诊断和鉴别等方面需要引起重视。OIS 与全身多种疾病关系密切，是涉及眼科与神经科、心血管科等多学科的交叉性疾病，因此治疗上除了眼科治疗外，还要考虑全身综合情况，多学科联合诊疗模式已逐渐成为目前治疗的发展趋势。