罗科学潘智敏（指导）

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

潘智敏主任中医师从事中医临床工作近四十年，临证经验丰富，特别是在老年人常见的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的诊治方面，具有独到心得。现总结如下。

1 病机特点归纳

潘师认为，慢阻肺的病机特点如下：①外邪常为诱因，肺中多有宿痰；慢阻肺的患者多有素体肺脾气虚，肺虚卫外不固，易受外邪侵袭，脾虚水液运化无权，痰湿内生。因有正虚痰盛，外邪更易侵袭，导致本病发作。②因热而生痰，痰瘀而化热；痰不仅能化热，也是因为火热而形成，痰与热在一定条件下互为因果。潘师认为慢阻肺感受外邪中，以热邪多见，即使初起为风寒，亦多会郁而化热。③痰热而致瘀，因瘀而痰难消；临床常见慢阻肺病程长的患者多有面色、唇色青紫，凝血功能提示高凝状态。痰瘀热盛，灼津炼液，水道不利，气机不畅，导致血行瘀滞；血瘀影响气血之载运，影响药物发挥作用，不利于痰热的清除，导致清泄化痰之药力有所不逮。④痰热、血瘀为主要病机环节。痰热、血瘀作为基本病机因素，贯穿慢阻肺各个发病阶段。

2 分期辨治

潘师认为，慢阻肺临床表现复杂多样，急性发作期和慢性缓解期病机治疗皆有区别，应分期辨治为宜。

2.1 急性发作期：慢阻肺的急性发作期是在素体肺脾虚衰或兼夹不同程度的痰饮或瘀血的基础上，因外感新邪而诱发。此期多是邪实正虚、虚实夹杂，病变的关键为“痰热”。潘师认为，慢阻肺感受外邪以热邪最为常见，偶可见寒邪，也多会郁而化热。多出现烦热渴饮，痰黄稠，舌红绛、苔黄，脉弦数等。若素体阴虚，则更容易出现痰热炽盛，伤津耗伤阴液；若素体阳虚，临床症状虽有差异，但入里化热趋势相同。

在治疗方面，慢阻肺急性期感受外邪是主因，故应以治标为先，不使病邪入里传变而伤正气。首先用药以清热解毒为主，宣肺化痰，清解外邪，清化热痰。因为痰多有由热生，所以应该清热重于祛痰。其次，活血化瘀也很必要，因慢阻肺急性发作严重时可导致缺氧而常伴有面色爪甲青紫、舌下瘀筋明显。依肺气虚，影响心营亦虚，气行血行，气滞血瘀之理，又因慢阻肺患者素体瘀滞之血，常常利于病邪生长而不利于痰热的清除，而且慢阻肺的患者多年老体衰，多病伴发，常有冠心病等并存。因此，在清热药中伍用活血化瘀药，既能改善气血运行，使药物易达病所，从而加强清泄之力，同时对促进心肺血液循环亦能起到一定作用。同时对因热盛伤阴耗津者，应当适量应用养阴不碍邪之清热生津之品；正虚无力达邪者，伍用参芪，扶正祛邪。

2.2 缓解期：慢阻肺缓解期是指感染被控制的情况下，咳嗽、咳痰、气短症状稳定或较轻，属邪未祛尽，正虚日甚阶段[3］。潘师认为此期的突出矛盾已由急性发作期的“痰与热”转化为“虚和瘀”。脏器虚衰多集中于肺脾肾，而且肺脾肾虚损以肾为主，同时常兼痰瘀之标。在治疗上，以“扶正”为基本原则，同时兼活血化瘀，辅之清肺化痰或蠲饮涤痰，延缓病程进展，提高患者生活质量。具体而言：①肺卫不固：潘师多用以益气固卫，如玉屏风散、参苏饮为主，常重用黄芪。同时在益气药中常佐马兜铃、海蛤壳、浮海石、枇杷叶等止咳化痰之品。另外，慢阻肺肺气虚证患者常有过敏体质，所以主张适当加入疏风抗过敏药物，通常选用苍耳子、防风、蝉衣、浮萍、地龙等药。②气阴不足：慢阻肺多见高龄患者，长期痰热内盛，虚火内炽，阴液暗耗，多存在气阴两虚，如伴咳声低弱及言语无力、舌红脉细者，应治以养肺阴兼益气之法，药用北沙参、麦冬、野百合、山海螺，同时对肺阴虚者所用益气药，当选清补之味，如生晒参、太子参、西洋参等。如果肺阴虚导致肾阴不足者，药用生地、五味子、山萸肉、女贞子、龟版等。③脾虚痰蕴：“脾为生痰之源”，在治疗中既要清肺热，同时也要健脾化痰，治疗上当以扶中化痰为主，药选四君合款冬花、紫菀、苏子、白前、白芥子、化橘红、姜半夏、佛耳草、钟乳石等。④肾不纳气：“肾为气之根”，肾虚则根本不固，摄纳无权，吸入之气不能摄纳于肾，则气逆于肺，动则喘促。多选用紫石英、五味子、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、炒牛膝、菟丝子、鹿角胶及人参蛤蚧汤、肾气丸等。