陈 辰 石玉丹 陈 丹

浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

陈修园研读《伤寒论》数十载，在《医学三字经》中总结：“长沙论，叹高坚。存津液，是真诠。”并在注解中指出“存津液是全书宗旨”，由此可见《伤寒论》对津液的重视。无论外感诸证还是内伤杂病，存津液都贯穿着疾病治疗过程的始终。《伤寒论》中存津液，一方面是预防津液的耗伤，主要包括谨遵药物服法和慎用汗吐下法等。另一方面是留存津液有法，包括去热存阴、滋阴养津、回阳固脱等。下面就从这两者入手，探讨《伤寒论》如何垂范顾护津液之用。

1 预防津液耗伤

1.1 谨遵药物服法：在《伤寒论》中，每一首方剂后面都详细讲述了各方煎服法，在第一首方剂桂枝汤中，张仲景指出“服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”。桂枝汤证“阳浮而阴弱”，说明此时津液已有损伤，因此服药后“遍身微似有汗”即可，汗出之后即停药，不可大发汗。并且“啜热稀粥一升余”，补充损伤的津液，更助药力驱邪外出。在接下来的桂枝加葛根汤（第14条）、葛根汤（第31条）、葛根加半夏汤（第33条）、麻黄汤（第35条）、大青龙汤（第38条）、桂枝加厚朴杏子汤（第43条）的煎服法中，都提到了“覆取微似汗”。如若发汗太过，再伤津液，病必不愈。

承气汤类方是治疗阳明热结的重要方剂，第208条大承气汤服法里指出：初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。都说明了服用承气汤类方，中病即止，下利太过必定会进一步耗伤津液。由此可见，遵循药物服法是《伤寒论》治疗疾病过程中存津液非常重要的一个环节。

1.2 慎用汗吐下法：汗吐下法是治疗疾病的重要方法，但同时也是损伤人体津液的几大途径，误用或者使用太过都会造成严重的后果。伤寒本应发汗，但要取微似汗，如若发汗太过，会致“叉手自冒心，心下悸，欲得按”（第64条）。第60、61、67、147、160、163、181、211、212、218、219、245、380条等论述了乱用、误用汗吐下法，损伤津液而引起振寒、虚烦、心下痞硬、眩冒、大便难、谵语等变证。甚者如第211条所述：发汗多，若重发汗者，亡其阳；谵语，脉短者死，脉自和者不死。第110、111、112、113、114、115、116、119条等论述了太阳病误用火攻，从而导致口干咽烂、不大便、发黄、燥烦、谵语、惊狂、清血、咽燥吐血等变证。第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”风温为病，津液已伤，因此忌下、忌火攻，其中火攻损伤津液更甚，“一逆尚引日，再逆促命期”更是突出了津液亡失的严重性。《伤寒论》第23、83至87、264、265、285、286、330、364条等，更是明确指出了汗吐下法的禁忌，以免进一步损伤了津液，而犯虚虚之戒，治病无功而徒生变证。

2 留存津液有法

2.1 去热存阴：《伤寒论》中大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为治疗阳明热结的方剂，旨在峻下热结，从而保存津液。其中最具代表性的是大承气汤急下证。第252、253、254条为阳明病三急下证，证属热入阳明，津液耗伤，燥屎内结的危急证候，第320、321、322条为少阴病三急下证，证属肾水亏虚，邪从热化，燥热内结，更灼伤肾水，为津液耗伤之重证，两者皆用大承气汤。大承气汤具有攻下积滞，荡涤实热的功用，无论邪在阳明、少阴，只要适宜大承气汤的病机，皆可应用。诚如汪琥在《伤寒论辨证广注》小承气汤篇中所云：“伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳胜阴病。所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒胜热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。”虽用下法，实为存津液之根本。

《伤寒论》第76、77、78、221、228、375条栀子豉汤证是伤寒汗吐下后，余热未尽，热扰胸膈，灼伤津液所致。证见虚烦、反复颠倒、心中懊忆农、烦热、胸中窒、咽燥口苦、腹满而喘等。方中栀子味苦性寒，上入心胸清透郁热以除烦，下达三焦导热下行以除热；香豉体清气寒，既能宣泄胸中郁热而助栀子除烦，又能开壅散满而和胃，二药合用，清热除烦，从而保存津液。

《伤寒论》第34条葛根黄芩黄连汤证是太阳病误下而致下利不止、喘而汗出、脉促。表邪入里化热，热迫肠道而致下利不止，里热迫肺，肺气不利而致喘，里热逼迫津液外越可见汗出。下利不止、汗出均可亡失津液，故治用葛根黄芩黄连汤清泄里热，坚阴止利而保津。方中葛根升津止泻，黄芩、黄连清热坚阴，甘草和中养津，诸药合用，热除则津自复。

2.2 滋阴养津：《伤寒论》中滋养津液的方剂甚多，代表性的有白虎汤（第176、219条）、白虎加人参汤（第168、169、222条）、芍药甘草汤（第29条）、炙甘草汤（第177条）、麻子仁丸（第247条）、黄连阿胶汤（第303条）等。

白虎汤证是阳明里热炽盛之证，症见腹满身重、难以转侧、口不仁，面垢、谵语遗尿、自汗出、脉浮滑等。方中石膏配伍知母，既清阳明之热，又能养津补液；甘草配伍粳米，既能益胃生津，又可顾护石膏、知母之寒凉伤胃，共奏清热生津之效。白虎加人参汤即白虎汤加人参，症见大汗出、大烦渴不解、舌上干燥、脉洪大等，是阳明热盛，气阴两伤之证。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“此方中惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时，仲圣不加他药而独加人参也。”[1］白虎加人参汤证见“大烦渴不解，欲饮水数升”，其津液耗损程度重于白虎汤，故加人参生津液。

芍药甘草汤主治津液受损，阴血不足，筋脉失于濡养而见脚挛急。方中重用芍药酸寒，益阴养津，甘草甘温，补中益津。两者相伍，酸甘化阴，滋阴养血，津液得复，其脚即伸[2］。

炙甘草汤证见心动悸、脉结代，是阴阳气血两虚，心脏失养所致。方中炙甘草、人参、大枣益气养津，生地黄、阿胶、麦冬、麻子仁滋阴养血，桂枝、生姜、清酒温阳行血脉，并有“阴得阳升而泉源不竭”[3］之意。滋阴通阳，则心脉复。

麻子仁丸主治胃强脾弱而致大便秘结的脾约之证。因脾受胃中燥热影响，不能正常发挥输布津液的功能，致肠道津亏，故见大便秘结。治以麻子仁丸润肠养津，泻热通便。方中含有小承气汤，但大黄、厚朴的量均减少，减缓了攻下之力，增加了麻仁、杏仁、芍药、白蜜等质润之品，益阴增液以润肠。并在服法里嘱“渐加，以知为度”，以防攻下太过，耗损津液。

黄连阿胶汤证是以肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交而见心中烦，不得卧。故治宜泻心火、滋肾阴、交通心肾。成无己在《注解伤寒论》中释义黄连阿胶汤：“阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡子黄、阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热也。”诸药合用，滋阴泻火，交通心肾。

2.3 回阳固脱：《伤寒论》第354、388、389条四逆汤是回阳固脱的代表方。症见四肢拘急、手足厥冷、下利清谷、脉微欲绝等，是阳亡津液欲脱的危重症候。故急投附子通行十二经，振奋一身之阳气，干姜温中散寒，增强附子回阳之功，佐以甘草和中缓急。共奏温中散寒，回阳救逆之功，阳气复则津自固。正如张景岳所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”[3］。近代陆渊雷也曾指出：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。”[4］由此可见，真正的阴阳两虚重证，扶阳才是救阴的关键。

3 结语

《伤寒论》多处立法处方都体现了“存津液”的思想，解析了津液损伤的致病和演变过程，不仅体现了存津液的重要性，还创制了多首存阴液的方药。《伤寒论》第58条提出：“阴阳自和者，必自愈。”因此，存津液的最终目的在于调和阴阳。《黄帝内经·素问》云：“阴平阳秘，精神乃治。”因此，在任何疾病的治疗中，存津液都是极其重要的因素。