浙江中医药大学(杭州，310053)

须疮又称羊胡疮，是一类发生于患者胡须部位的化脓性毛囊炎和毛囊周围炎症，好发于20～40岁的青壮年男性[1]。初起皮损多为轻度肿胀的片状红斑，随后在此基础上出现毛囊性脓疱或丘疹，中心贯穿毛发，多孤立散在且数目不等，患者自觉灼热瘙痒，脓疱破后干燥结痂能自愈，随之反复出现新疹，缠绵难愈，呈慢性过程。

现代医学认为须疮主要由金黄色葡萄球菌感染所致，治疗上可用镊子拔除病须，内服以及局部选用敏感的抗生素对症治疗。但因抗生素的不规范使用使得细菌耐药性增强，顽固性须疮皮损易反复发作。中医有其独特的辨证理论体系，对控制顽固性须疮症状具有一定优势。

病因病机

疮疡之病因常为外感六淫、感染邪毒、情志内伤等方面。目前众多中医学者认为须疮主要由于湿热内蕴、毒邪侵扰所致。但临床上对于病程反复发作，持续时间较长的顽固性寻常须疮，单纯使用除湿清热解毒法效果欠佳。

《外科启玄》曰：“疮虽生于肌肤之外，而其根原集予脏腑之内[2]。”强调了脏腑功能失调是疮疡致病的根本要素。须疮的形成与心、肾、脾胃关系较为密切。心为阳脏属火，居上焦；肾为阴脏属水，居下焦。心火下降于肾，则肾水不寒；肾水上升于心，则心火不亢[3]；脾胃属中焦，心胃同源，心火为母，脾胃为其之子，母病及子，胃热上炎，环绕口唇发而为疮。

笔者认为本病病机有虚实两端：其虚为肾阴亏虚，若肾之水不能滋养，则至心火亢于上，此为因虚致亢，此为虚火；其实为心火炽盛，热盛伤阴，此为实火。二者均可致心火偏盛，心火生胃土，母病及子，故而阳明胃经炽盛。循经上炎，环口外发为须疮。心火炼液为血，营血热盛，热微则疮痒，热盛则疮痛。故皮损红、热、痒、痛。因虚致火者，常表现为五心烦热，不同程度的盗汗，口干，腰膝酸软，舌红苔少脉细偏数等阴虚之象，此类患者皮损多为红丘疹，易反复，皮肤干燥结痂，瘙痒较为明显；因实致火者，常表现为心烦失眠，口舌生疮，口干喜冷饮，便秘，舌尖变红苔黄脉数等心火旺盛之征，患者须疮红、热、痛明显，伴较多脓疱。

清火养阴汤方义解析

本病病位主要以心、肾、脾胃为主，以清火、养阴为基本治疗大法。笔者自拟“清火养阴汤”为基础方：淡竹叶10g，栀子8g，知母10g，黄柏10g，生地黄20g，白芍30g，茯苓10g，生甘草15g。知母、黄柏滋肾阴泻虚火；生地入营血，归心肾之经，长于凉血清热、养阴生津；白芍养血敛阴，以抑肝阳，使肝疏泄有度；茯苓具健脾渗湿之功，使阴水得到滋养的同时而不水泛；栀子、淡竹叶清心泻火、解毒生津；现代医学研究表明甘草同时具有糖皮质激素及盐皮质激素样作用，能用于炎症治疗[4]，故大剂量生甘草不单能调和诸药，清热解毒之力更专。脓疱较剧、舌苔厚腻者，加用薏米仁等利湿之品；皮损瘙痒难忍者，酌情配伍苦参、连翘等以达凉血止痒之效。皮损疼痛剧烈、心火炽盛者，可加黄连、人中白等泄心火之品。临床可随证加减。

验案举隅

1.验案一

患者，严某，男，55岁，货车司机。反复口唇周围炎性丘疹3年余，近半月来尤显。患者自述三年前连续熬夜后出现须疮，服用抗生素后好转，停药后症状反复，半月前工作劳累后须疮再发。症见口唇周围散在粟米大小炎性丘疹及少量脓疱，上唇尤盛，中心贯穿毛发，皮损处瘙痒难忍，面部其余皮肤未见丘疹及红斑。伴腰膝酸软、口干多饮、大便偏干，二三日一解，小便尚调，偶有失眠盗汗、烦躁宜怒。刻下舌红苔少而淡黄，脉细数。诊断：须疮，证属阴虚火旺型，治以滋阴降火之法。方药：知母10g，黄柏10g，生地黄20g，茯苓10g，山药15g，丹皮10g，肉桂3g，白芍30g，苦参5g，淡竹叶10g，生甘草15g。7剂，水煎，日一剂分二温服。二诊，口唇周围红斑及丘疹减退，自觉皮损处瘙痒热痛好转。伴随诸症均有好转。舌红苔薄微黄，脉数。效不更方，继服7剂。三诊，患者口唇周围仅存少量红斑和丘疹，余症明显好转，舌尖稍红苔薄，方药去苦参，继服7剂。停药后三月随访，须疮未再发。

按:患者本病发作多年，且因工作时常熬夜而反复发作，耗伤阴液，致素体阴虚。先天之本亏虚，心火无以制约，脾胃之阴无以濡养，虚火上蒸于面口，发为疮。腰膝酸软、口干多饮，失眠盗汗、烦躁易怒，舌红苔少而淡黄，脉细数为阴虚火旺之象，故本病辨为阴虚火旺，治疗以滋阴清火，方中知母、黄柏、生地黄、山药、丹皮、白芍滋阴清热；淡竹叶清心养阴；茯苓健脾宁心；苦参祛湿泻浊止痒，此药中病即止；最后佐以少量大热之品肉桂，一为以引火归元，使上浮之虚阳回归故里，二可防寒凉太过而伤阳气，此为阴中求阳的点睛之笔。

2.验案二

患者，于某，男，18岁，高三学生。反复唇周丘疹、脓疱一年余，再发一周。患者进入高三以来，学习压力大，口唇周围出现炎性丘疹及脓疱，曾予外用药膏治疗，皮损有一定缓解，但是反复发作。一周前，须疮再次发作。症见口唇周围皮损多为脓疱，且数目较多，红、热、痛明显，部分脓疱已破溃结痂。伴心烦失眠，偶生口疮，口燥咽干，便难尿黄。刻下舌红苔黄腻脉数。诊断：须疮，证属火热伤阴型，治以清火养阴之法。方药：知母10g，黄柏10g，生地黄20g，白芍30g，山药15g，麦冬15g，茯苓10g，薏米仁15g，黄连6g，黄芩10g，人中白10g，淡竹叶10g，栀子8g，苍术15g，生甘草15g。二诊，患者脓疱已基本消退，仍存少量红丘疹。伴随诸症亦有改善。上方去人中白，继服7剂。停药后三月随访，须疮未再发。

按：患者正处于青春期，加之繁重的学习压力，致其阴阳失调。疮红热痛明显，并伴心烦口燥，便秘尿黄，舌红苔黄腻脉数为一片火热之象，故本病辨为火热伤阴之证，此火既有心火，又有胃热。故用黄连、人中白、淡竹叶、栀子清心养阴；知母、黄柏、生地黄、白芍、山药、麦冬养阴清热；黄芩、薏苡仁、苍术清中焦之湿热；茯苓健脾宁心。全方“清、消、补”合用，标本兼治。

金黄色葡萄球菌感染引起的寻常须疮，较为顽固。中医善从整体论治，调和诸脏，辨证施治，灵活用药，标本兼治。笔者从脏腑辨证角度，从心、肾、脾胃出发，自拟清火养阴汤治疗顽固性寻常须疮。除了药物治疗外，患者还应保持心情舒畅，起居有度，正如朱丹溪所言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”另需格外注意个人清洁卫生，以避免外邪侵袭以致感染复发。