景 钰 宋春兰 陈 娜 汪慧利 拜 欢

1) 郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450003 2)郑州市儿童急危重症医学重点实验室，河南 郑州 450003

手足口病是一种肠道病毒感染引起的，临床上以发热，手、足、臀部皮疹，口腔疱疹为表现的儿童常见传染病，多发于学龄前期儿童，尤其以3岁以下年龄组多发[1-4]，部分病例可发展为重症手足口病，常累及神经系统和循环系统，病死率高。重症手足口病(HFMD)病情危重期常需气管插管机械通气辅助治疗，部分合并严重神经系统损害的重症HFMD患儿，在病情缓解后出现呼吸机撤离困难[5-7]。呼吸机使用时间延长，不仅增加患儿痛苦，同时易出现呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎，且机械通气治疗时间与重症患者病死率增加密切相关[8-9]。本文回顾性分析郑州大学附属儿童医院重症监护室收治的11例重症手足口病合并神经系统受累撤机困难患儿的临床资料，针对长期机械通气撤机困难的临床特征，实施有效的护理对策，取得良好的效果，提高了重症手足口病救治成功率。

1 临床资料

1．1 一般资料 2015-01—2016-05郑州大学附属儿童医院重症监护室治疗的合并神经系统损害的重症手足口病，应用呼吸机治疗后撤机困难者患儿11例，其中男7例，女4例；发病中位年龄3.7岁(8个月～4岁6个月)，住ICU平均时间46 d(30～120 d)，平均机械通气时间43 d(28～120 d)；影像学资料显示11例患儿均存在颅脑信号异常，受累部位主要为脑桥、延髓、中脑、小脑齿状核、颈髓等。胸部影像学资料显示3例合并肺部感染。

1．2 评价指标

1．2．1 撤呼吸机标准[10]：呼吸机模式调整SIMV+PSV模式，PEEP压力水平3～5 cmH2O，FiO2在20%～40%后：①气体交换充分：FiO2≤0.4，氧饱和度(SaO2)≥90%，动脉血氧分压(PaO2)≥50 mmHg，pH≥7.32，二氧化碳分压(PaCO2)上升≤10 mmHg；②通气状况稳定：婴儿<60次/min，幼儿<50次/min，儿童<40次/min，RR变化≤50%；③血流动力学稳定：安静状态下心率：婴儿≤160次/min，幼儿≤140次/min，儿童≤120次/min，心率变化≤20%；④血压稳定：在各年龄组的正常范围内，不需要使用血管活性药物。

1．2．2 撤机困难标准[5]：达到撤机指征后，调整呼吸机CPAP模式下观察其自主呼吸能力时间不超过2h，如果患儿出现呼吸急促(婴幼儿<2月龄，呼吸≥60次/min；2～12月龄≥50次/min；1～5岁呼吸≥40次/min)，心率或收缩压升高幅度>20%，出现精神萎靡、烦躁、反常呼吸、呼吸节律不规则、大汗等不适；动脉PaO2<50 mmHg，则认为撤机困难。

2 护理内容

2．1 一般护理 在ICU完全陌生的环境，各种颜色导线、导管、口腔气管插管，以及各种仪器发出的噪声等因素，部分意识清醒的患儿会产生焦虑不安、恐惧等的行为[11]。护士在护理过程中尽可能抱一抱、拍一拍、摸一摸等安抚性动作[12]；适当约束患儿的躁动不安及不配合治疗；做好各种管道的护理；对学龄期儿童，鼓励性语言，如“阿姨轻轻吸痰”“阿姨轻轻的打针”等；对心理脆弱的患儿，给予更多的关切、爱护、多陪伴，充当起父母给予安慰、鼓励的角色。

2．2 基础护理 患儿口腔护理：4次/d，保持口腔清洁，防止细菌下移，引起肺部感染；皮肤护理：病情允许，每天床上擦浴1～2次，保持皮肤清洁干燥，每2 h翻身一次，防止褥疮发生，做到六勤一注意；维持肢体功能：病情平稳时协助患儿每天2～3次被动肢体运动，并同时做按摩，帮助恢复肢体功能。

2．3 呼吸道的管理 继发肺部感染是长期机械通气患儿撤机困难的常见原因[13-14]。本组重症手足口病撤机困难患儿中10例头颅加全脊柱核磁共振检查示脑桥、延髓损伤严重，患儿出现无自主呼吸，咳嗽反射、吞咽功能障碍，不能通过自身咳嗽反射排出呼吸道分泌物。如果痰液蓄积在气管、支气管内、咽喉部，不仅可导致呼吸道机械性阻塞，还可滋生细菌的繁殖，引起继发性肺部感染，因此加强呼吸道管理[15-16]。定期给予患者翻身拍背，1～2 h/次，血流动力学稳定时给予俯卧位通气，进行体位引流，q6h，30 min/次；呼吸道分泌物黏稠，采用3.0%生理盐水雾化吸入，吸痰时在气管导管内滴入1～2 mL盐水，彻底稀释痰液进行吸引；酌气道分泌物多少情况给予吸痰护理，对于口鼻腔分泌物多，口角流涎者，小负压持续吸引[17-19]，及时清除支气管及主支气管、咽喉部等部位分泌物；对于吸痰不耐受患儿，每次吸痰前后给予纯氧吸入，尽量减少每次吸痰时间，缩短呼吸机断开时间；同时注意预防呼吸机相关性肺炎发生，每次喂养时床头抬高30°～45°，改善肺通气功能，防止误吸，每次吸痰时注意手卫生，两人配合规范吸痰，彻底进行吸引，呼吸机管道每周更换一次[20-23]，严格消毒处理，呼吸机湿化水每天更换，呼吸机管道集水杯始终处于最低位，集水杯内存有液体及时倾倒，防止逆流，定期行呼吸道分泌物病原学监测，必要时依据病原学检测结果选用细菌敏感抗生素治疗；医护人员严格执行科室制定的呼吸机相关性肺炎的预防控制措施，预防感染发生。

2．4 呼吸功能 锻炼撤机前做好评价，选用SIMV与PSV结合的通气模式[24-25]，逐步降低呼吸机的支持压力和频率，锻炼呼吸机功能[26-29]，以建立自主呼吸，达到顺利撤机的目的。当呼吸机参数降低到一定程度后，应每日给予断机连接人工鼻，锻炼自主呼吸；从2次/d，30 min/次开始，逐步过渡至4次/d，1～2 h/次。断机过程中严密观察患儿的生命体征变化，一旦患儿出现痛苦面容，大汗淋漓，伴经皮血氧饱和度下降，立即中断呼吸功能锻炼，适当缩短锻炼时间，延长锻炼间隔时间。

2．5 撤离呼吸机前后的护理

2．5．1 拔管时机的选择：当患儿血流动力学稳定，生命体征、内环境稳定；恢复稳定自主呼吸；耐受吸痰；胸片提示肺部病变明显吸收好转；肺功能测定肺功能恢复正常；自主呼吸试验良好，满足以上条件可给予拔管，拔管时间宜选择在早晨或上午，此时患儿精神状态、体力情况均较好，并给予上半身抬高或半坐位体位利于呼吸活动。

2．5．2 拔管时的护理：拔管前4 h给予静脉推注地塞米松0.5 mg/kg，以防拔管后喉部和气管黏膜水肿[30-31]阻塞气道，导致撤机失败；拔除气管导管前应禁食，鼻饲管置管的患儿吸空胃内容物，以防撤机时引起胃食管反流导致误吸发生；拔管雾化，机械深度排痰、彻底吸痰，吸除鼻咽部、口腔、气管内分泌物，拔管时患儿取半坐位或侧卧位，再次吸除呼吸道分泌物，然后边手控加压，边拔除气管导，于吸气末轻柔迅速地将气管导管拔出。

2．5．3 拔管后的护理：拔管后注意给予氧气吸入，双腔鼻导管或CPAP通气，吸氧浓度较原撤呼吸机前氧浓度提高10%；采用氧气驱动雾化吸入肾上腺素、布地奈德等药物减轻咽喉部水肿[32-36]；拔出导管后第1小时内每隔15 min雾化1次；第2小时，每隔30 min雾化1次；3 h后，根据患儿情况，酌情延长雾化间隔时间；拔出气管导管后6 h内禁食水，给予适当补液，防止胃内容物吸入气管发生吸入性肺炎[37-38]；注意观察患儿的呼吸、心率、氧饱和度等情况，半小时后复查血气；同时做好再次气管插管准备，必要时再行气管插管；对呼吸道分泌物多、无咳嗽反射、吞咽反射患儿，注意加强吸痰护理，按需吸痰，不必限制吸痰次数，及时吸除气道分泌物，每次吸痰时间控制在15 s内，同时始终保持患儿头偏向一侧，预防痰堵窒息；进行鼻饲管喂养，同时减少奶液的摄入，以防胃食管反流呛奶窒息。

2．6 营养支持 长期机械通气患儿因感染、应激及应用激素等，能量消耗增加同时热量摄入不足导致肌肉组织消耗性分解，同时长期的机械通气又常导致呼吸肌的失用性萎缩，都是导致撤机失败原因。合理的营养支持有助于早期顺利拔除气管导管，同时还能够降低病死率及减少并发症的发生[39]。每日供应热量应达到100 kcal/(kg·d)以上，选用热卡较高的小百肽代替普通奶粉，胃肠耐受情况下每日2个鸡蛋黄，早晚各一次，捣碎加入奶中鼻饲喂养，营养元素中应避免过多的碳水化合物，以防产生CO2潴留，加重呼吸负荷。在病情允许的情况下应尽早给予肠内营养支持，对胃肠不耐受的患儿，辅以肠外营养支持[40]。肠内营养患儿，注意观察有无腹胀和诊肠鸣音情况，床头抬高15°～30°，使用输液泵控制速度，并用加温器保持营养液温度。

2．7 心理护理 儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)患儿由于各种侵入性操作、陌生的环境、长期与父母分离、各种仪器设备报警声音以及日光灯长时间照射等原因，患儿经常存在恐惧、焦虑、疼痛等各种负性情绪，尤其是长期机械通气的患儿，更容易产生呼吸机依赖心理，导致撤机失败。良好的心理护理可调动患儿的主观能动性，消除负性情绪的刺激，保持体内内环境的稳定[41-42]。对意识清醒患儿，可通过听音乐、播放卡通片分散其注意力；对较大患儿，医护人员可通过手势、文字等方式与患儿沟通，对于合理的要求给予满足，同时鼓励患儿自主咳嗽，适当减少吸痰次数，同时增加患儿父母探视次数，鼓励患儿拥有战胜疾病信心；较小患儿可进行肢体抚触，播放“喜洋洋、小苹果、爱我就抱抱我”等儿童音乐，缓解小儿哭闹和紧张，使其情绪平稳[43]。

2．8 针灸康复治疗 病情允许的情况下，运用多学科协作模式，邀请中医科、康复科会诊，早期给予针灸、按摩等康复治疗[44-48]。重症手足口病患儿因合并脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等中枢神经损伤，出现吞咽反射、咳嗽反射及神经肌肉无力，导致长时间气管插管机械通气[49]。我们前期在肌注鼠神经生长因子、静脉注射神经节苷脂的基础上，采用中医穴位针灸刺激[50]，给予头部运动区针灸，上肢瘫痪取肩井、肩贞、曲池、内关、合谷针刺；下肢瘫痪取髀关、伏兔、梁丘、阳陵泉、足三里、环跳、委中、承山针刺，促进受损神经功能恢复。肢体通过按、摩、揉、捏、滚法，给予关节松动、被动活动关节、肢体按摩等方法，促进患儿全身血液循环、淋巴循环，刺激肢体感受器调节新陈代谢及神经营养功能，从而达到预防肌肉萎缩、防止关节僵硬，促进肢体运动功能的恢复；开展肢体活动训练时，早期给予被动活动关节，逐步过渡到患儿自主抓玩具等主动活动训练等，循序渐进。

3 结果

本组共成功撤呼吸机9例，其中4例第2次撤机成功，好转出院；2例第3次撤机成功，好转出院；1例给予气管切开辅以机械通气；2例合并脑干脑炎、神经源性肺水肿患儿分别待机45 d、2个月后，家长放弃治疗出院。

4 小结

手足口病是我国5岁以下儿童致死率和致残率较高的急性传染病[51]，部分病例可留有神经系统后遗症，常表现为吞咽功能障碍、咳嗽反射障碍、肢体瘫痪等，严重影响患儿生活质量甚至危及患儿生命[52]，据统计重症手足口病例死亡率在3%以上[53]。早期机械通气是提高重症手足口病抢救成功率和降低病死率的关键措施[54-57]，而成功撤机是治疗的关键[58-60]。由于婴幼儿营养状况差，合并脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等，导致吞咽反射、咳嗽反射及神经肌肉无力，需要较长时间的呼吸机支持，呼吸机使用时间延长，增加了呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎的发生率，导致撤机困难。11例撤机困难患儿中成功撤机9例，成功率达81.81%，得益于早期的肺部康复锻炼以及早期针灸、康复功能锻炼，刺激咳嗽反射、自主呼吸功能恢复，后期加强营养支持等；其中2例撤机失败患儿，纠其原因可能与患儿脑干损伤严重，治疗时间长，期望水平高，经济能力有限等原因，最终放弃治疗出院。通过回顾性分析总结11例重症手足口病合并神经系统受累撤机困难患儿护理经验，提示医务工作者针对此类患儿应密切观察患儿病情，合理有效地进行呼吸功能锻炼，加强气道管理，选择合适的撤机时机，防止并发症的发生，加强营养支持，辅以针灸辅助康复治疗以及心理护理有利于成功撤机，从而提高重症手足口患儿的救治成功率。