● 李安祥 谢 冉 王 付

王付教授乃博士研究生导师、河南省教育厅学术技术带头人、河南省高校优秀骨干教师、国家科学技术奖励评审专家，现任河南经方研究所所长，兼任国内外多个经方专业委员会会长、主任委员。王教授兢兢业业、废寝忘食、著作等身、患者盈门，长期忙碌于教学、科研、临床第一线，尤对仲景学说情有独钟，长期致力于经方的配伍与临床应用研究，擅长运用经方或经方合方治疗常见病、多发病及疑难杂症，方少药专，效专力宏，受益者众。笔者有幸在王教授门下学习，兹整理王教授运用半夏配伍附子(乌头)辨治杂病的医案3则，供同道参阅。

1 胸痹案

李某，男，45岁，2017年1月30日初诊。患者于15天前劳累后出现急性广泛前壁心肌梗死，及时诊治后脱离危险，但胸闷、胸痛、心慌等症状时有反复。现症：胸闷，心及胃脘部位有痞塞不通之感，轻微咳嗽，易怒，寐差，梦多，敏感多疑，体胖，平素贪食冷饮，舌质淡红，苔薄白微腻，双脉弦硬。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹。辨为少阳郁热，胸脉痹阻。治当和解少阳，解郁安神，开胸宣痹。予小柴胡汤合枳实薤白桂枝汤加减。药用：柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，红参2.5g，炙甘草10g，茯苓10g，干姜10g，附子5g，桂枝9g，枳实15g，全瓜蒌24g，薤白24g，生姜10g，大枣15g，蜀漆10g。6剂。

2017年2月5日二诊：上方服用2剂后睡眠明显改善，服完6剂后胸闷、咳嗽、寐差明显好转，仍易怒。效不更方，继予上方14剂。

药后患者胸闷、寐差、易怒等症状消失，改用较为平和的温阳益气之法调理月余，一切尚好。2017年11月因劳累及惊吓后胸闷症状反复，仍按首诊方服用10剂，症状消失，后改为附子理中丸长期服用善后。配合清淡饮食，注意情绪调节，避免生冷。随访至今，未再复发。

按仲景在胸痹论述中高度概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下部阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。本例患者素体肥胖多痰，胸闷当属为阳气虚弱，痰凝阻滞。针对“阴弦”，用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆。心烦、易怒、多疑、舌红、脉弦辨为少阳郁热证，合用小柴胡汤清胆和胃解郁；针对“阳微”，加附子、干姜、茯苓，有茯苓四逆汤之意，用其温阳救逆，宁神补虚；蜀漆祛痰开窍安神。方药合拍，起效快捷，属霸道之法。心为五脏之大主，主明则下安，此类心脏病人保证睡眠显得尤为重要。首诊以驱邪为主，后改用平和温补之法，正是王道无近功，久用必有效。特别是针对一些疑难杂病、慢性病，王教授临床特别推崇经方合方，少有加减，效不更方，是其应用经方的一大特色。

2 内伤发热案

刘某，女，31岁，2013年9月2日初诊。患者诉反复低热2年余，平素易感冒，感冒即出现咳嗽咯痰，多次多地检查排除器质性病变，经中西医治疗乏效，经人介绍前来诊治。刻诊：发热(体温37.5℃)，倦怠乏力，不喜言语，情绪低落，手足不温，口淡不渴，咳嗽咯痰，舌淡，苔薄白，脉虚弱。西医诊断：功能性低热；中医诊断：内伤发热。辨为寒郁挟虚证。治当益气温阳，宣通除热。予小柴胡汤与麻杏石甘汤合方加味。药用：北柴胡12g，生姜10g，生半夏12g，黄芩5g，红参10g，大枣12枚，麻黄12g，苦杏仁10g，石膏12g，干姜6g，附片6g，炙甘草10g。6剂，每日1剂，水煎分早、中、晚3次口服。

2013年9月9日二诊：倦怠乏力明显好转，咳嗽咯痰基本消除，发热缓解，最高体温37℃。效不更方继服6剂。

2013年9月16日三诊：未出现感冒症状，倦怠乏力不明显，精神转佳，无发热。继予上方10剂。

药后患者手足温和，体温正常，情绪乐观，自觉无明显不适停药。随访1年，除偶尔感冒出现发热外，未再出现低热。

按长期低热的治疗较为棘手，病机多有兼杂，中医辨证论治具有较大优势。本例据手足不温、口淡不渴提示有寒证；因倦怠乏力、脉弱辨为气虚；因不喜言语、情绪低落提示为气郁；总而归结为寒郁挟虚证。方中用生姜、麻黄宣透兼以散寒；柴胡疏泄宣通；杏仁、半夏兼以降逆燥湿；人参、甘草、大枣益气补虚；柴胡、黄芩、石膏透郁泻热兼防温药化燥；干姜、附子增强半夏、生姜、麻黄温阳散寒之功。临床中选用小柴胡汤与麻杏石甘汤合方，既可增强治疗作用又可相互减轻用药副作用，为王教授常用经方合方组合。两者合方辨治风湿病、慢性炎症、贫血、肝炎、结核病、肿瘤以及甲状腺功能亢进症、链球菌感染等，临床效果满意。

3 痹证案

王某，男，37岁，2013年4月5日初诊。诉患强直性脊柱炎10年余，查出冠心病心肌缺血、红斑性胃炎2个月。现症：全身关节疼痛僵硬，对天气异常变化敏感；心痛，呈针刺样，受凉及活动加重；胃脘灼热胀痛，喜热饮；舌质淡红，舌质暗紫，苔黄略腻，脉沉弱。西医诊断：(1)强直性脊柱炎，(2)冠心病心肌缺血，(3)慢性红斑性胃炎；中医诊断：(1)痹证，(2)心痛，(3)胃痛。此为寒热挟虚瘀证。治当温补散寒，化瘀止痛，佐以泻热。给予乌头汤、失笑散、半夏泻心汤合方。药用：制川乌5g，麻黄10g，白芍10g，黄芪10g，生半夏12g，红参10g，大枣12枚，黄连3g，干姜10g，黄芩10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，炙甘草10g。6剂，每天1剂，早、中、晚温服。

2013年4月12日二诊：心痛、胃痛及全身关节疼痛减轻，仍有食则胃脘胀满。继上方加砂仁6g，炒山楂24g，6剂。

2013年4月19日三诊：心痛及胃痛基本消除，全身关节疼痛继续减轻，胃脘胀满基本消除，去山楂，继服6剂。之后以三诊方加减服用百余剂，诸症消失。

按患者有强直性脊柱炎、冠心病心肌缺血、慢性红斑性胃炎，此3种病同时并见，其症状表现各异，但从经方辨治思维角度分析，异中有同，如根据针刺样心痛、因寒及活动加重、舌暗紫辨为虚寒瘀血，根据胃脘灼热、喜食热、苔黄腻辨为脾胃寒热夹杂，以此辨为寒热夹虚瘀证，属中医“异病同治”。方以治疗寒痹基础方乌头汤温阳散寒，益气通络；以脾胃寒热错杂基础方半夏泻心汤清热散寒，益气和中；再配合失笑散活血化瘀止痛；加砂仁、山楂消食和胃。王教授临床发现“红参最爱五灵脂”，两者配伍能有效止痛。该合方中主要有以下四点配伍特点：用乌头配干姜既可增强乌头温阳散寒之效，又可减弱乌头峻烈之毒性；用乌头温阳散寒的同时又有温燥伤胃之弊，大枣助甘草既可温益胃气，又可削弱乌头毒性；用乌头易温热化燥，黄连、黄芩既可制约乌头之温热燥烈，又可兼清郁热(有郁热则以清郁热，若无郁热则可制约温热药化燥伤阴)；病变寒凝阳伤津不化，寒痰内生，用半夏既可助乌头降泄散寒，又可燥湿化痰。

4 关于半夏配附子(乌头)应用体会

乌头为治疗风湿痹痛要药，侧根(子根)入药为附子，有回阳、逐冷、祛风湿的功效。两者同出一物，其所含成分也大致相同。中药“十八反”中半夏反乌头，故多认为半夏亦反附子。历代《中华人民共和国药典》在附子、草乌、制草乌、川乌、制川乌条下均指出不宜与半夏同用。古今医家对此仁者见仁智者见智，目前临床中两者相互配伍者并不少见。附子配半夏见于《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇中的附子粳米汤，用于治疗腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证；张仲景在赤丸中应用乌头与半夏配伍治疗“寒气厥逆”腹痛；另，仲师小青龙汤加减中附子配半夏治咽中阻噎，苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加附子主治支饮，临床应用较广，后代医家及其著作对此种配伍多有发挥。

导师王付教授多年来致力于经方的配伍与临床应用研究，重视经方的配伍与剂量调配关系，推崇经方合方治疗疑难杂症，提出“以基础方辨治疑难杂病为切入点，以代表方辨治为主导，以经方合方辨治为核心，以经方衍生方辨治为症结，进而引导运用经方辨治疑难杂病”[1]。王教授坚持一切理论均需要在临床实践中检验，临床疗效是中医最强大的生命力，遵“大毒治病十去其六，小毒治病十去其七”及“有故无陨，亦无陨也”之旨，法崇仲景“知犯何逆，随证治之”之论，通过多年临床实践、文献查阅及实验研究发现“十八反”的理论是不存在的[2]，是一种人为因素带有偶然性，相反药配伍得当反而能有效辨治大病、杂病、疑难病。王教授有感于教科书中“十八反”歌诀，总结出“本草名言十八反，相反相乘妙中言，半蒌贝敛及喜乌，藻戟遂芫俱爱草，诸参辛芍盼藜芦，辨治杂病效非凡”。其中半夏与附子(乌头)是王教授门诊最常用的配伍，但临床应用中应注重两者用量及比例的调配，特别是附子(乌头)本身应用不合理易出现毒副作用。通常情况下，王教授临床应用半夏与附子(乌头)的比例近2：1。笔者在临床中遵师教导联合应用，目前并未发现毒副作用，鉴于篇幅有限，选取临床医案3则，仅供同道临床参考。“理论是灰色的，唯生命之树长青”，期待中医同道进一步临床研究、验证。