彭 博，刘正军，张朕铭，刘光耀

(吉林大学中日联谊医院创伤 骨科，吉林 长春130033)

孟氏骨折为一种临床上常见的骨折类型，Monteggia首先报道此类骨折，该骨折是指尺骨上1/3部分骨折合并桡骨小头脱位。肱骨小头骨折在临床工作中较为少见，我院于2017年2月收治1名极为罕见的左侧孟氏骨折合并肱骨小头骨折患者，报告如下。

1 临床资料

患者6岁男性患者以“左侧肘部疼痛、肿胀、畸形伴活动受限9 h”入院，患者入院前9 h因玩耍意外跌倒，身体向后摔倒，左手触地之后跌坐在地上(肘部未直接撞击地面)。伤后即出现左侧肘部疼痛、畸形活动不能，就诊于当地医院，手法复位效果不满意为求进一步治疗来我院就诊。由急诊科收入我科进一步治疗。体格检查：神志清楚 ，痛苦面容。左侧上肢以肘关节为中心出现高度畸形伴有肿胀，似弹性固定状态，可触及骨擦感。患者左侧拇指伸展不能(不能描述是否伤后即出现该症状)，虎口感觉麻木。无头晕呕吐，无腹痛、腹胀，无近期体重突然减轻 。影像学检查：左侧肘部及左侧前臂X线片时：(1)左侧尺骨近端骨折；(2)左侧桡骨小头脱位；(3)左侧肱骨小头骨折。临床诊断：(1)左侧孟氏骨折(Bado 分型Ⅲ型)(2)左侧肱骨小头骨折(Bryan—Morrey分型Ⅰ型)有明显移位 (3)桡神经损伤。

该患于当地医院诊断为左侧孟氏骨折漏诊肱骨小头骨折，于当地医院行手法复位，石膏绷带固定，对于损伤不重的孟氏骨折可先行手法复位[1]。复位效果不满意来我院就诊。

明确诊断后采取当天急诊行手术治疗，儿童新鲜孟氏骨折合并有神经症状应争取及早进行手术治疗[2,3]。于当日急诊全麻下行手术治疗，采用儿童锁定重建接骨板固定尺骨，两枚适当长度克氏针交叉固定肱骨小头骨折的游离块儿。

患者术后随访10个月，切口为一期愈合，6个月后患者再次来院复查影像学检查示骨折愈合良好，患者拇指伸展不能以及虎口处感觉麻木等情况有所缓解。Mayo肘关节功能评分93分。

2 讨论

上肢相较下肢而言更为肌肉数量跟多、关节活动范围更大、所完成的动作更为复杂精却，儿童上肢的骨折的漏诊和误诊导致严重的并发症、关节畸形和关节功能障碍甚至影响患儿上肢的生长发育[4]，对患儿以后的日常生活产生及其严重的后果。孟氏骨折在儿童发生率较高，并且由于其复杂的受伤机制，骨折时通常连带损伤广泛的周围组织结构，易造成肘关节处周围组织的粘连、僵硬甚至挛缩[5]导致肘关节预后不良，有文献研究表明，儿童孟氏骨折约占儿童全部的肘部损伤的2%[6]，而在全部四肢骨折中位发生率位居第四[7]。但根据文献研究表明儿童的孟氏骨折的漏诊率约为16-33%[8]。其原因大致可以分为以下几点(1)患者为儿童其骨骼成分、结构与成人不同，易出现尺骨的青枝骨折、尺骨近端皮质褶皱状改变等无明显移位的临床症状轻微的情况。(2)桡骨头的骨骺二次骨化中心的出现时间为3-6岁，在这个年龄之前单纯的X线难以判断桡骨头是否发生脱位。(3)一部分患儿曾经于伤后做患肢的牵拉制动使得脱位的桡骨头自行还纳，入院后门急诊未及时发现，后桡骨小头又再次脱出。

位于肱骨远端桡侧的肱骨小头成半球形，与桡骨小头构成肱桡关节。肱骨小头的骨折属于肘关节内骨折，桡骨小头骨折的损伤机制相对较复杂。当肘关节轻度屈曲时，暴力自远端传到至桡骨继而传至肘关节处，表现为桡骨小头在外力作用下撞击上方的肱骨小头，在肱骨小头或者肱骨干骺端处产生剪切型外力使得肱骨小头附近出现骨折。目前肱骨小头常用的骨折分型为Bryan—Morrey[9]的4型分型法：I型为单纯肱骨小头处发生骨折，并没有累及肱骨滑车外侧缘或仅合并极少的肱骨滑车的冠状面的骨折，Ⅱ型为仅涉及肱骨小头前面软骨表面以及浅层软骨下面少量骨组织的表浅型骨折，Ⅲ型为肱骨小头粉碎型骨折同时伴或不伴桡骨小头骨折的骨折类型，Ⅳ型为包括肱骨小头和远端肱骨滑车的前侧面骨折的骨折类型。肱骨小头骨折及其少见，目前为止病例报道最多的为Dubberley JH等的文献报道个数仅28个[10]，相比较而言多见于儿童。因为肱骨小头骨折在临床工作中极其少见很多医生对其临床认识不够深刻、没有足够的临床意识，加之儿童的骨化中心出现的时间多并且出现时间不同、肱骨小头骨折的骨折碎片小且隐匿正位X线片上肱骨远端轮廓往往是完整的，此时骨折线很难看清，易漏诊和误诊[11]。

结合此例病人，还存在着以下几种容易导致误诊漏诊的影响因素：(1)患儿年龄小不能准确的准确的描述病史及疼痛部位不配合查体。(2)患儿因疼痛导致X线平片体位不标准，为以肘关节为中心或X线平片未包括肱骨远端。(3)因肱骨小头骨折发生率低，此种合并骨折更是极为少见，医生临床认识不够在确诊该患左侧孟氏骨折后结合肘关节肿胀的临床表现未做进一步肱骨远端导致肱骨小头骨折的漏诊。预防误诊漏诊的措施：提高临床认识，仔细认真询问患者摔伤病史，细致查体。X线投射中心在肘关节，包含前臂全场，为了确定肱骨小头是否骨折常规进行CT或三维CT，必要时加拍对侧用以对比。

总之，孟氏骨折及肱骨小头骨折损伤复杂，容易出现漏诊和误诊的情况，产生不良后果。因此增加对疾病本身的认识、端正认真的临床态度争取早期诊断早期治疗尤为重要。