陈赛华

（浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310000）

凶险型前置胎盘是由Chattopadhyay 等于1993年首次提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴或不伴有胎盘植入，多采用直接行子宫切除术的方案来应对凶险型前置胎盘合并产后大出血的急症患者[1-2]。近些年随着介入手术在产科的应用，如子宫动脉栓塞术、髂内动脉球囊置管，该类技术术前及术中的应用，已有效降低因凶险型前置胎盘伴胎盘植入所致出血，而髂总动脉球囊封堵术的应用，更是在此类介入术止血基础上增加了止血的力度，从而为保留子宫提供可能。本文通过收集2017年1月—6月我科收治的28例凶险型前置胎盘剖宫产病人资料，总结髂总动脉球囊置管凶险型前置胎盘剖宫产术后的护理体会。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2017年1月—6月收治的28例髂总动脉球囊置管凶险型前置胎盘剖宫产病人的临床资料，年龄，＜35岁21例，≥35岁7例；孕周33～38周，平均孕周（35.57±1.37）周；孕次，＜3次3例，≥3次25例；产次，＜2次22例，≥2次6例。所有患者术前已予以影像学检查明确凶险型前置胎盘。术中胎儿娩出后用生理盐水充盈球囊阻断血流。

1.2 出血量测量

采用容积法和称重法测量出血量。容积法为宫壁切开后先吸尽羊水弃之，再应用负压瓶集血。称重法为预先称重垫巾铺于产妇臀下，接血垫巾湿重与接血前垫巾干重之差。

1.3 术中资料

手术出血量600～7000ml，平均（1051.18±1001.24）ml，输入各种血制品分别为：悬浮红细胞0u～10u，自体血回输110～2025ml，平均（2089.29±1722.90）；术后住院时间5～16天，平均（7.89±3.44）天。

2.术后护理

2.1 髂总动脉球囊置管护理

28例髂总动脉球囊置管患者入科时观察置管处辅料渗血情况，及时予以告知医生。入科询问医生髂总动脉置入球囊生理盐水是否释放，若无释放，询问医生释放时间，及时通知。指导患者简单床上活动，告知避免压折导管等；进行心电监护，注意患者血压、心率、血氧饱和度、呼吸变化；拔出髂总动脉球囊置管后予以沙袋加压6小时，避免出血，下肢制动12小时，下床运动发生在24小时后，给予肢体按摩，注意足背运动，脉搏搏动及下肢肢体温度，肢体麻木等，协助患者床上开展简单的运动，如简单肢体运动，左右侧身，促进下肢血流，防止血栓形成。

2.2 术后子宫护理

入科检查患者宫底高度，并做好标志。产妇子宫质硬，轮廓明显，宫腔引流管通畅情况下引流量少或（及）阴道出血少，说明子宫收缩佳，一般术后不易再发出血；护理过程中发现宫底较前升高，子宫质软，轮廓不清，宫腔引流量较多或阴道出血多，说明子宫收缩不佳，护理过程中应予以高度关注，并及时汇报医生，遵医嘱加用宫缩剂以促进子宫收缩，并及时补充液体维持容量，直到能触摸到明显的子宫轮廓为止，并观察阴道出血及宫腔引流情况，关注生命体征变化；及时按压宫底，标记宫底高度，按压过程中注意患者阴道出血情况，防止剖宫产术后大出血的发生。

2.3 术后生命体征监护

生命体征是用来判断患者病情轻重、危重程度的重要指标，并对于术后恢复的评估有重要意义。生命体征中最重要的是血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。入科即予测血压、脉搏，血压脉搏平稳情况下，每1小时1次，每次测量血压时观察患者宫腔引流或（及）阴道出血量，若生命体征不稳定情况下，监测次数增加。若出血多或出血不多腹部较前膨隆明显，并伴有血压下降时，说明宫腔内有继续出血的可能，立即予以汇报医生及时给予B超检查。因术后需要制动双下肢12小时，血液循环变缓慢，应注意双下肢的保暖，给予加盖棉被保暖措施，需持续监测双足趾脉搏氧饱和度，每两小时监测足背动脉的搏动是否跟心率一致、监测双下肢的皮肤温度。

3.体会

凶险型前置胎盘是产科的危急重症之一，相关报道显示，患者短期内多次甚至过度的宫腔操作，如存在流产后刮宫、分娩后清宫、宫腔镜分离宫腔粘连等，或者分娩时行剖宫产手术，可使子宫内膜形成创伤性缺陷，甚至出现感染；在妊娠时胎盘为获得更多血供而增大面积，或者胚胎绒毛直接植入底蜕膜基底层，从而导致前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的发生；分娩时由于胎盘植入，粘连致密，导致剥离困难，子宫收缩乏力，子宫内丰富的血窦无法及时关闭，可致产后大出血，胎盘植入严重，患者凝血功能差的情况下，可能导致威胁生命的大出血。在本文收集的临床资料可见在28例凶险型前置胎盘中有25例孕次超过≥3次，占总比例89%，这也验证了多次宫腔操作可引起子宫内膜损伤，引起胎盘植入及粘连。同时，本研究也观察到，经术前予以髂总动脉球囊置入术，术中胎儿娩出后用生理盐水充盈球囊阻断血流，出血明显减少，有的患者出血量最低达600ml，术后复查血红蛋白可，无需输注血制品改善血容量。

本次统计28例患者临床资料发现，仍有6例患者因出血量较大行子宫切除，术中观察胎盘植入较深，甚至达膀胱，予以髂总动脉球囊注水充盈阻断血流后出血仍凶猛，予以子宫切除，切除子宫后术后入科观察阴道出血较少。说明凶险型前置胎盘可能尚存在其它血管供血，因此单纯阻断或栓塞髂总动脉很难达到止血效果，对于凶险型前置胎盘如何达到有效、止血效果，仍需多科室相互协作。

在本研究收治的所有28例髂总动脉球囊置管凶险型前置胎盘患者，经术后合理有效护理，术后均未出现严重并发症，并且通过积极心理疏导，患者情绪稳定，未出现因髂总动脉球囊置管导致的焦虑、烦躁，这也为治疗提供极大的促进作用。总之，髂总动脉球囊置管在凶险型前置胎盘剖宫产术中止血的作用是肯定的，相对于常规止血方法，它的应用减少了因凶险型前置胎盘胎盘植入所致产后出血的子宫切除，而术后护理上，给予积极有效的监护、及时合理的术后运动开展、良好的心理疏导，对于避免术后并发症的发生有重要作用。