胡娟 邓金芳

（三峡大学附属仁和医院妇产科 湖北 宜昌 443000）

1.病例分析

患者，48岁，孕2产1，因“子宫内膜非典型性增生”于2018年6月13日在全麻下行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术+盆腔粘连松解术，术后给予抗炎和止血（白眉蛇毒血凝酶2KU）等对症支持治疗，6月14日D-二聚体：2.4ug/ml。术后第二天（6月15日）查房时诉腹痛（压痛（+），反跳痛（-），引流量较少）和左侧小腿疼痛，双腿颜色及皮温无明显异常，小腿肚子挤压疼痛明显。11时10分双下肢静脉彩超示：左侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉及小腿肌间静脉血流明显淤缓。遂停用止血药物，患者于12时诉腹痛腹胀明显，左侧小腿仍疼痛，查看患者右侧小腿正常，左侧小腿乌青，皮温较低，稍肿，请心内科急会诊，建议行双下肢动脉彩超，若出血风险低，可用低分子肝素钙，寻找血流淤滞的原因，处理原发灶。13时13分床边彩超示：双下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉血流充盈良好。左侧下肢静脉血流及其淤缓。14时复查盆腔彩超和双下肢静脉彩超示：盆腔内未见明显异常积液及包块；左侧髂外静脉及左侧股总静脉内血栓形成。联系心内科后于15∶00紧急行静脉滤器置入。术后给予抗凝（低分子肝素钙、华法林）、稳定斑块（阿托伐他汀片）等对症支持治疗。6月20日复查双下肢静脉彩超示：左侧腘静脉及胫后静脉血流稍淤缓。盆腔彩超示：盆腔内无回声区（范围约4.6×4.2×2.2cm），考虑：积液。6月23日下肢静脉彩超示：左侧肌间静脉迂曲增宽。6月27日在心导管室行下腔静脉滤网取出术。出院后继续口服华法林2个月，复查血栓消失。

2.讨论

静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（肺栓塞，pulmonary embolish，PE），二者是同种疾病在不同部位不同阶段的临床表现形式。临床上以深静脉血栓形成较常见，但又以肺栓塞突发死亡最为凶险。我国妇科术后VTE发生率为0.02%～2.26%（样本量0.84万～10万）。其中，妇科术后DVT发生率为0.08%～2.15%，PE发生率为0.02%～0.12%。VTE的发生率与本身疾病的良恶性、术式（开腹、腹腔镜或阴式）、高龄、肥胖、VTE史、糖尿病、高血压、吸烟史、化疗、手术时间、出血、凝血功能、术后护理、功能锻炼、心理因素等多因素有关。本案例，患者的高危因素至少有两个：（1）术后床上床下活动较少；（2）高龄。多数深静脉血栓无明显症状，少数则有疼痛，本案例中患者有小腿肚子挤压疼痛明显，皮肤及皮温等有所改变。本案例血栓进展迅速，若少用止血药物或在有症状发生时提前使用抗凝药物（如低分子肝素钙），可进一步延缓血栓形成的进程，给放置滤网或控制血栓形成创造时间，从而可最大程度上减轻疾病带给病人的痛苦和术后并发症带来的经济负担。低分子肝素钙是一种抗凝血药物，具有选择性抗凝血因子Xa活性[1]。另外有报道称，对进行腹腔镜下子宫切除术的患者在术后使用低分子肝素钙进行抗凝治疗，能在预防其发生深静脉血栓的同时，不增加其发生出血的风险[2]。D-二聚体水平的上升代表有血块在血管循环系统中形成，是急性血栓形成的标记物[3]。在本案例整个诊疗过程中，相对比较及时和迅速，但在患者逐步治愈的同时我们得出以下结论：（1）术后止血药物需根据患者年龄、术式、疾病、术中出血情况、手术时间、凝血功能、术后活动能力等具体情况具体分析，具体使用。（2）对于高龄（45岁以上）、有血栓风险疾病（高血简写为脂、血栓形成、脑梗、血处于高凝状态）等血栓形成风险高危因素的病人，不用或少用止血药物，在无出血风险时可提前使用低分子肝素钙预防血栓形成。（3）术后护理、功能锻炼很重，过程中要需监测D-二聚体、双下肢静脉彩超等。及时发现血栓及时治疗。