王懋成

（兴安界首中西医结合医院<兴安界首骨伤医院> 广西 桂林 541306）

李兴云，全国基层名老中医药专家。李老对伤寒论有较深的造诣，并在临床过程中运用当归四逆汤治愈了诸多疑难病症，笔者在跟师学习期间，收集整理出许多效果明显的医案，现分享有代表性的四则典型医案如下。

1.上肢不安症

医案：雷某，男，44岁，于2014年9月初诊，诉右上肢不适感10月余，右上肢无论如何摆放，均觉不适，不出5分钟则需改变放置位置，难以工作，严重影响生活质量。时有右上肢麻木，胀痛，乏力。无怕冷，无口干口苦，纳可，夜间因右上肢不适，频繁变换体位造成入睡困难。已未工作半年。2月前曾在某中医处就诊，给以补中益气汤加减及黄芪桂枝五物汤加减，服药后症状可稍缓解，但停药后症状又如前。舌淡、苔白，脉沉细。把脉时觉触及右手冰冷，又触及其余三肢末端，亦冰冷甚。处方当归四逆汤加减：当归10g、白芍15g、桂枝15g、细辛3g、炙甘草15g、通草5g、制川乌5g、黄芪30g，7剂。二诊，症状大减，夜间能安然入睡。守原方7剂。过两周未见其来复诊，电话随访之，接电话者乃其妻，告曰，已愈。现已赴东莞打工。

按语：患者右上肢不适，伴有麻木，乏力。前医见麻木以为其血痹，投以黄芪桂枝五物汤，见乏力以为气虚，投以补中益气汤。虽有小效，但未能去其主症。患者未诉其四肢厥冷，甚至否认怕冷。但诊脉之时觉肢体冷甚。故考虑寒气凝滞经脉，气血运行行不利所致。投以当归四逆汤以散寒通脉，加用制川乌，增强其温经散寒之功，加黄芪补气，以扶气血，使之有力温煦。故收良效。

2.腰椎间盘突出症术后后遗症

梁某，男，63岁。因腰椎间盘突出症术后10余年于，2014年10月初诊，诉10余年前因腰椎间盘突出症，在外院行椎间盘摘除手术治疗（具体不详），术后疼痛有所好转，但一直遗留有腰部胀痛，左下肢疼痛麻木等症状，症状时而加重时而减轻，目前症见：患者腰部疼痛，胀痛，久站时明显加重，左下肢冷痛，足麻木，遇寒加剧，口干，多饮，稍口苦，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉浮软。处方当归四逆汤加减：当归10g、白芍15g、桂枝15g、细辛3g、通草炙甘草10g、5g、鹿角霜6g、锁阳8g，7剂。二诊，诉腰痛明显好转，左下肢冷痛有所减轻。守上方加丹参20g，12剂。随访，未复发。

按语：本病为椎间盘术后后遗症，腰椎间盘突出可至神经根机械性压迫，不仅引起脑脊液循环产生障碍，还可使神经根周围血液的循环障碍，导致神经根局部营养缺失，同时，椎间盘突出所导致的继发炎性刺激，使受累神经根充血、水肿，严重时变性、粘连。从而引起患者出现严重的神经根症状[1]，这时需要手术进行治疗。大多数患者腰腿痛症状及神经根性症状术后很快缓解，但仍有少部分患者术后受压迫神经根支配区区麻木、肌力恢复缓慢，甚至不能恢复，这些临床表现统称为腰椎间盘突出症术后综合征。李老认为本病多因术后经络不通、经气不利、血虚气滞，以致肢体、皮肤、肌肉得不到气血濡养，从而出现肢体疼痛、麻木不仁等症状。病机的根本在于气血功能障碍，本虚而标实，以气血虚为本，血瘀为标。气血功能失常贯穿于病机的始终。针对这一根本病机，治疗上当以补气活血、舒经通络为主法，气能行血，气充则血活，血活则瘀散，瘀散则经脉通利。

3.腰椎间盘脱出

余某，女，41岁。2014年10月初诊。诉腰痛伴双下肢疼痛3年余，伴有间歇性跛行，腰部及手足怕冷，口淡无味，腹胀，饮食难入，眠可，大便稀，一日2～3次，小便少。月经量少，月经周期正常，无痛经。舌淡，苔薄黄，脉沉细。查体：腰部压痛，左下肢直腿抬高试验50度（+），肌力，肌张力可。腰椎MRI：L5/S1椎间盘脱出。处方当归四逆汤加减：当归10g、桂枝15g、白芍15g、细辛3g、通草5g、炙甘草10g、地龙10g、黄芪15g，7剂。二诊，诉腰痛症状明显缓解，仍有腹胀，饮食难入，大便情况无明显改善。予守上方加炒麦芽、炒神曲、炒山楂各10g（焦三仙），7剂。一月后随访，腰痛已愈，无腹胀，饮食可，大便可。

按语：患者临床表现腰痛下肢疼痛明显，怕冷。寒为阴邪，侵入人体，阴经受之；客于筋骨分肉之间，使气血凝滞，得冷则痛更盛。寒性主痛，寒凝经脉可使血凝痛痹，其为主证。本案病机为风寒之邪客于血脉，血为风寒之邪所伤，使营气凝滞，症属厥阴寒证。故用当归四逆汤温阳散邪，又因腹胀，饮食难入加焦三仙。

4.腰痛

患者张某，女，38岁。于2014年8月初诊。诉腰部疼痛，僵硬1年余，怕冷、畏风，夜间稍口干，无口苦，纳可，睡眠欠佳，多梦，小便急，大便溏。月经量少，不规律。舌质淡、苔薄稍腻、脉沉细。前医先后投以归脾汤、肾着汤，症状仍无缓解。处方：当归四逆汤加小茴香：当归10g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，细辛3g 炙甘草10g，小茴香6g。二诊：诉腰痛较前改善，四肢怕冷、小便不利较前改善，仍有僵硬感，腰部怕冷，口干，夜间明显，睡眠欠佳。舌淡，苔薄白，脉沉。守上方加生晒参10g，炮附子10g 6剂。三诊：诉腰痛、腰部僵硬较前进一步缓解，睡眠较前改善，仍有腰部怕冷，口稍干，心烦，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉。守上方加郁金6g、珍珠母10g 6剂。四诊：诉腰痛较前无明显好转，亦不加重，腰背部怕冷明显，无口苦，稍口干，纳可，失眠多梦，小便频、大便稀。舌淡，苔薄白，脉沉。处方：附子汤6剂。五诊：诉腰痛、腰部僵硬、腰部怕冷较前缓解，失眠、多梦情况较前缓解，无明显口干，无口苦，二便调(无小便频及大便稀)，舌淡，苔薄白，脉沉。处方：守上方党参易为红参加酸枣仁汤：茯苓15g，白术15g，白芍15g，红参10g，附子10g，川芎10g，酸枣仁20g，知母10g，甘草6g 6剂。

其后未见其来复诊，随访，已愈。

按语：本病患者四诊资料较多，起初无明显突出点，经反复验方，方见疗效。经过综合分析，患者主要存在寒凝经脉，血行不利之当归四逆汤症，又有腰背冷之附子汤症。而当归四逆汤不足以温其少阴背寒，附子汤亦不能救厥阴之手足逆冷。故先与当归四逆汤救其厥阴[2]，再与附子汤温其少阴则愈。但本用法为辩证不足所致，非故意为之，如前期辩证更为准确，两方合用效果可能会更佳。

结语：当归四逆汤出自《伤寒论》，功效为温阳散寒、养血通脉。主治手足厥寒、脉细欲绝者[3]。方中当归补血行血、补虚行滞。白芍能敛营益阴，与当归相配伍，既能养血又能活血，充养血脉。桂枝为温经散寒，活血通经要药，配以当归，曾强温通血脉之功，与芍药相配，调和营卫。细辛温经散寒，木通通利血脉以利关节，木通得桂枝、细辛之温，寒而不滞；桂枝、细辛得木通之寒，温而不燥。炙甘草益气健脾，佐助当归、白芍补益营血，桂枝、细辛阳气，甘草兼调和诸药。诸药相合，使营血充盈得利，阳气振奋得升，寒邪散而经脉通[4]。李老在运用当归四逆汤治疗是有两个主症：1是厥阴有寒。2是手足冷、脉细微。李老认为，当归四逆汤主治在于寒凝经脉，经脉不通，以通为用。故而区分与阴虚导致的不然能濡养经脉造成的四肢冷等症状。