九味羌活汤加味治疗血管性头痛验案举隅

2019-01-05璐1张积宁1

中西医结合心脑血管病杂志 2019年14期

邱璐1，庄欣，张积宁1，杨洁

血管性头痛(vascular headache)是临床常见疾病，与遗传、内分泌失调、精神因素等相关[1]，多由感受风寒、劳累及情绪波动后诱发或加重，但其具体发病机制尚不明确。目前认为血管性头痛是指血管紧张度增高，头部血管舒缩功能障碍及大脑皮层功能失调，以一侧或双侧阵发性搏动性跳痛、胀痛或钻痛为特点，并伴有一系列自主神经功能紊乱症状。近年来，由于工作、生活各方面压力增大，血管性头痛病人不断增多，尤其以中青年男性为主。临床多运用九味羌活汤加味治疗，效果显著。现总结如下。

1 从“风”论血管性头痛的中医病因病机

中医学中无血管性头痛之病名，然而，根据症状当归属于中医学“头痛”范畴。头痛一证首见于《黄帝内经》，指出外感与内伤是导致头痛发生的主要原因。张仲景《伤寒论》中按六经循行部位及特点进行论治，将头痛分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、少阴头痛、厥阴头痛。明代李中梓《医宗必读·头痛》云：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也？高巅之上，惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也，在风寒湿者，固为正用，即虚与热亦假以引经”。阐释了风药治疗头痛的机理。清代医家汪昂《医方集解》曰：“头痛必用风药者，以巅顶之上，唯风药可到也”。医家多用风药治疗头痛。

中医学认为血管性头痛是由于外感风邪、情志不畅、饮食不节、忧思劳倦等引发。“风气循风府而上，则为脑风”，故外感风邪，邪气犯脑可致头痛。风性主动，善行而数变，风为百病之长，血管性头痛者发病多突发突止，疼痛部位不固定，具有风的特性[2]。病位在头，与心、肝、脾、肾相关。病理因素多为风、火、痰、瘀、虚[3]。基本病机多为风邪阻络，清窍不利，精血不足，脑失所养，发为头痛。故其治疗多以祛风通络止痛为原则。

2 九味羌活汤方解

九味羌活汤首载于元代王好古的《此事难知》中，实为张元素方，方名首见于其《洁古家珍》，但有名无方。由羌活、苍术、防风、川芎、细辛、白芷、黄芩、生地、甘草九味药物组成，一般认为该方为解表而设，以发汗祛湿、兼清里热为主治疗外感风寒湿邪、内有蕴热证，是常用的辛温解表剂。《此事难知·太阳六传》曰：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神”。故该方除治疗外感之病，亦可应用于各科杂病[4]。如《治疹全书》以九味羌活汤主治疹后阴血虚损，腠理不固，或脱衣洗浴，或坐卧当风，令人头痛无汗，恶寒发热者。清·汪昂《医方集解》中提到“药备六经，治通四时”，体现分经论治的配伍特点。清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞”。体现其升散清热结合运用。龚去非常以本方为基础，治疗因感受外邪所致的多种病证，包括外感头身痛，血管性头痛，风湿性关节炎，肋间神经痛，牙痛，肩周炎等[5]，均有良好疗效。主要在于本方能发散表邪，调畅气机，疏利经络，促进气血运行，改善经气凝滞之病理状态，达到恢复体内外阴阳平衡，营卫调和的目的。

本方以羌活为君，入太阳经以祛风湿，散寒止痛。防风辛甘性温，为风药中之润剂，功善祛风，胜湿止痛；苍术入太阴经，善燥湿，并能祛风散寒，两药相合，共助君药祛风除湿止痛，为臣药。细辛、白芷、川芎共为佐药，助君臣祛风寒除病因，畅气血解疼痛，其中细辛主入少阴经，白芷主入阳明经，川芎主入少阳、厥阴经。生地、黄芩清里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，亦为佐药。甘草为使调和诸药。《医方集解》曰：“羌活入足太阳，为拨乱反正之主药；苍术入足太阴，辟恶而去湿；白芷入足阳明，治头痛在额；芎入足厥阴，治头痛在脑；细辛入足少阴，治本经头痛；皆能祛风散寒，行气活血。而又加黄芩入手太阴，以泄气中之热；生地入手太阴，以泄血中之热；防风为风药卒徒，随所引而无不至，治一身尽痛为使；甘草甘平，用以协和诸药也”。本方兼治内外，分属六经，协调表里，共治外感风寒湿邪，内有蕴热之证。血管性头痛多因风邪为患，故以九味羌活汤加减，祛风为主，分属六经，可治各经头痛。

3 验案举隅

病人，男，40岁，头晕、头胀痛1月余。病人平素多因劳累、紧张、情绪波动出现头痛，1个月前因劳累出现头晕、头痛，胀痛，每次持续约半小时，偶有胸前区不适，心慌，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物模糊及旋转，无发热、咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，纳可，眠一般，二便调。既往高血压病史6年余，最高血压达190/145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平素口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片，近1个月血压控制不稳；无冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；青霉素类过敏史，无其他药物及食物过敏史；无吸烟酗酒等不良嗜好；父亲有高血压病史。心脏彩超：室间隔增厚，升主动脉增宽。腹部彩超：轻度脂肪肝，胆囊息肉伴胆囊炎，右肾强回声，可疑小结石。血常规、生化、凝血、心电图、颈部血管彩超、甲状腺彩超、颅脑磁共振均未见明显异常。血压143/103 mmHg，心率82次/min。入院给予丹参川芎嗪注射液、硝苯地平控释片、厄贝沙坦片、天麻止痛颗粒，效果一般。1周后仍有头胀痛，头晕缓解，血压控制在130/80 mmHg左右，无心慌、胸闷，口干，纳可，眠一般，二便调，舌红，苔黄，脉弦。西医诊断：高血压3级。中医诊断：头痛。中医辨证：治法，祛风通络、活血止痛。方选九味羌活汤加味。处方：羌活18 g，炒苍术15 g，防风30 g，川芎18 g，细辛3 g，白芷30 g，生地黄9 g，黄芩12 g，石斛30 g，葛根45 g，醋延胡索30 g，柴胡12 g，炒蔓荆子12 g，桑枝30 g，鸡血藤30 g。7付，水煎服，日1剂，早晚分服。1周后头痛明显缓解，继服7剂，愈。

按：病人因劳累出现头痛，为胀痛，疼痛部位不定，且无明显器质性病变，既往高血压病史，故初步诊断为血管性头痛。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也”。《素问·太阴阳明论》中“伤于风者，上先受之”，从风论治，故给予九味羌活汤加减。重用羌活为君，一者可祛风止痛，二者可引诸药上行，直达病所。苍术善祛风湿，健脾胃，实验证明苍术提取物对血管紧张素转化酶有明显的抑制作用，从而降低血压[6]，其发挥镇痛作用有效成分是β-桉叶醇和苍术醇[7]；防风辛甘亦可引药上行，共为臣药。川芎辛香行散，上行头目，为血中气药，可疏通太阳经之风邪、瘀血之积滞，为佐药；细辛、白芷、醋延胡索止痛，柴胡疏肝止痛，分属六经，治疗各经头痛。蔓荆子，主头面诸风疾之药也，《本草新编》中曰：“蔓荆子，佐补中药以治头痛最效”。配以生地、黄芩、石斛清热养阴生津，防辛温助热伤津；葛根“发散而升，风药之性也”，亦可生津，并有扩血管、止痛的作用。鸡血藤养心安神。全方共奏祛风通络、活血止痛之功效。