高宇慧,耿敬姝

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院,黑龙江 哈尔滨150000)

大多数非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)病例被确诊时即为局部晚期或转移性疾病,其总体预后很差[1],其中NSCLC占肺癌的比例为85%[2],约75%的患者发现时已处于中晚期,5年生存率很低。免疫检查点阻滞(Immune checkpoint block,ICB)治疗已在NSCLC中取得了显着的临床疗效[3],其中靶向治疗是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点的治疗方式可设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点与其相结合而发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,在没有靶向治疗的时期,Ⅲ期和Ⅳ期NSCLC患者最主要的治疗方法是化疗,最常用的就是第三代化疗药物联合铂类治疗,这类化疗被证明可以使患者5年生存率提高11%,但中位生存期也仅有10个月左右。

1 ROS1检测在NSCLC的应用

ROS1基因融合在NSCLC中发生率仅为1%-2%,但是在EGFR/KRS/ALK均为阴性的人群中的发生率明显提高,且对克唑替尼的治疗反应显著,有效率约70%,包括完全缓解。尽管已知ROS1重新排列的肿瘤具有特异性的组织学特征,但对晚期ROS 1重排肿瘤的组织学特征的研究尚不多见。Eunhyang Park等在研究中,评估了相当数量的ROS1重排的晚期肿瘤,并重点研究了ROS1重排肿瘤的核特征。一共分析了37例ROS1荧光原位杂交(FISH)阳性和64例ROS1(FISH)阴性病例,所有肿瘤均为EGFR、ALK和RET表达阴性。结果发现在ROS1重排肿瘤中特异性地发现了以实性印戒细胞为特征的形态。此外,在弱到强蛋白表达被认定为阳性时,ROS1免疫组化敏感性为97.3%[4],对ROS1重排相关组织学特征的全面理解有助于鉴定晚期NSCLC的ROS1重排的肿瘤。另有研究发现ROS1重排肿瘤患者多为女性,从不吸烟,并且组织学表现为腺癌[5，6]。J.Mazières等通过匿名数据为评估经免疫检查点抑制剂(Immunological checkpoint inhibitor,ICI)治疗的临床病理特征和结果,将发生ALK、ROS1和RET易位的患者代表NSCLC中的一个小亚群。然而,结果发现ICI治疗对大多数肿瘤无效。且这些观测结果与大西洋对ALK的研究以及MSKCC对RET的队列研究相一致[7]。虽然这些数据是初步获得的,但他们不推荐ICI作为单一药物治疗ALK/ROS1/RET重排的NSCLC患者[8]。ICI能通过可操作的驱动因素诱导一些肿瘤的消退改变,但其临床活动低于KRAS组和ALK无反应组,在考虑免疫疗法之前,具有可操作的肿瘤改变的患者应该先接受靶向治疗和化学疗法。

2 RET检测在NSCLC的应用

RET是肺癌的一种新型原癌基因,RET基因融合是新的致癌改变,是NSCLC治疗的又一新靶点。在早期治疗方式仅有化疗,近期部分PD1单抗和靶向药物的试验也较好的效果。正常人体肺组织中RET基因表达极低,当肺恶性肿瘤的发生,特别是非小细胞肺癌发生时,RET基因可发生突变融合而在肿瘤组织中高度表达,进而诱发非小细胞肺癌,但这一突变率较低,仅有1-2%的NSCLC患者发生RET基因融合[9],且与EGFR、ALK等基因相排斥,也就是说在EGFR、ALK基因突变患者中并未检测出合并RET基因的突变。RET激酶通过与KIF5B、CCDC6或NCOA 4等伙伴蛋白的融合而异常激活。这会导致下游细胞内信号传导、基因转录和细胞增殖的增强。RET融合导致MAPK、PI3K/AKT和JAK/STAT等细胞内信号通路的激活,导致细胞增殖和生长不受抑制。Connor O’Leary 等研究证明在正进行临床试验的选择性RET抑制剂(包括LOXO-292和BLU-667)中,LOXO-292在RET阳性实体瘤中表现出较高的77%的总反应率(ORR),预计该制剂将成为RET阳性肺癌患者的有效的靶向治疗方案[10],多种多激酶抑制剂对RET的抑制具有明显的活性,但这一方法尚未被采用或获得调控批准。

3 EGFR检测在NSCLC的应用

用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗携带表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)突变的NSCLC患者取得了巨大成功,但面对获得性耐药的发展,已成为临床NSCLC治疗的主要障碍,其潜在的分子机制尚不清楚[11、12]。Gómez XE等对2009年1月至2015年12月接受厄洛替尼治疗的72例NSCLC患者进行了回顾性队列观察研究,结果显示用TKI治疗的EGFR基因突变阳性的NSCLC患者的中位生存期为9.3个月,双变量和多变量分析显示年龄较小和血红蛋白水平较高是与生存相关的最重要因素[13]。目前EGFR-TKIs已被证实对EGFR阳性NSCLC患者的客观应答达率为70%,克唑替尼的客观应答率则由早期的60%提高至74%。而仍有20%-30%的EGFR突变患者对EGFR-TKIs无疗效应答,此类患者现已被发现除ALK外的相关驱动基因还存在RAS/RAF、ROS-1、C-MET、RET、HER-2、TP53、PTEN等,其相关靶向药物亦正在被大量研究及应用。Anna Maria Rachiglio等研究了伴随KRAS、NRAS、BRAF,PIK3CA、MET和ERBB2的突变对133例发生EGFR突变患者的影响,这些患者在2008年6月至2014年12月期间接受了EGFR TKI的一线治疗,结果通过二代测序(NGS)分析基因组DNA显示在29/133例(21.8%)中存在除EGFR之外的基因的热点突变,包括KRAS,NRAS,BRAF,ERBB2,PIK3CA或MET,且在9/133个肿瘤样品中发现了PT790M突变(6.8%),没有其他突变的患者的无进展生存期(PFS)为11.3个月,而其他突变患者的PFS为7个月(对数秩检验单变量：P=0.047)[14],这些数据表明,EGFR突变的肿瘤亚组伴随着一些可能影响一线EGFR TKI活性的驱动突变。EGFR在大约40-80%的NSCLC病例中过表达[15],其过表达预示着较差的存活率和预后。

由于外显子20内的第二位点EGFR T790M突变、MET和HER2扩增、小细胞组织学转化和罕见的继发性BRAF突变的出现,EGFR-TKIs耐药性变得不可避免。Xia X等证实沙利度胺和吉非替尼的联合应用在HCC827,PC9和PC9GR细胞中能诱导抗增殖和促凋亡作用,且与单药治疗组相比,沙利度胺和吉非替尼联合治疗组中的EGFR磷酸化和下游信号传导的抑制更为明显,进一步的研究表明,AKT,MEK / ERK和p38的抑制剂增加了沙利度胺和吉非替尼联合治疗的抗增殖和促凋亡作用[16]。在1.7%的NSCLC中发现了伴随的突变,Xibin Zhuang等对3774 NSCLC患者使用扩增 - 难治性突变系统筛选所有样本的EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF突变,结果63例(1.7%)标本存在至少一个驱动基因突变,伴随突变患者的临床病理特征与携带单个EGFR,ALK或ROS1突变的患者没有显着差异,此外,发现与携带单个EGFR突变的患者相比,首次EGFR-TKI治疗未能显著改善携带EGFR伴随突变患者的PFS且对于EGFR伴随突变患者,TKI治疗比化疗更有效(中位PFS为10.8 VS 5.2个月,P=0.023)[17]。

Lee CC等研究了264名接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)治疗的患者(1069名脑转移)的可获得EGFR突变状态、人口统计学、表现状态和肿瘤特征。目前的研究表明,在NSCLC脑转移患者中,EGFR突变是肿瘤控制的独立预后因素,GKRS和TKI的组合对延长立体定向放射外科(SRS)后的存活率具有最显着的作用[18]。SRS联合EGFR-TKI治疗为NSCLC脑转移患者提供了有效的肿瘤控制。40%发生脑转移的NSCLC患者的预后极差,并且存在很少的治疗策略。Hsu PC等的研究首次证明葫芦素E(CuE)可在体外抑制人体NSCLC中的Yes-associated蛋白(YAP)和下游信号传导基因的表达,并可抑制小鼠模型中NSCLC发生脑转移。更多的研究证实了CuE在抑制NSCLC和其他各种癌症的脑转移方面具有显著疗效[19],这些研究都为晚期发生转移的NSCLC患者带来了希望。

4 BRAF检测在NSCLC的应用

NSCLC中BRAF突变的比例总体上仅为3%-5%,目前仅有V600E突变的临床实验数据占NSCLC的约1%-2%主要见于腺癌,与年龄或吸烟史等临床特征无关。IV期NSCLC和BRAF V600E突变患者可从靶向治疗中获益,但化疗结果则鲜为人知。一项研究中,dabrafenib联合trametinib(Mekinist)在先前治疗的BRAFV600E突变肺癌患者中的客观缓解率为63%,疾病控制率为88%,中位无进展生存期为9.7个月,临床抗肿瘤活性显著,该组合于2017年6月被批准用于治疗BRAFV600阳性晚期或转移性NSCLC患者。Couraud S等用83例BRAF突变患者(66.3%V600E)与166名对照相匹配,结果两组之间的一线和二线PFS没有显着差异,并且在疾病控制率方面未发现BRAF突变是总体存活的预后[20],证明BRAF突变不是NSCLC的强预后因素。Liang W等对2016年3月至2017年11月在广州医科大学附属第一医院接受手术切除的785名中国NSCLC患者样本进行杂交捕获和NSCLC相关驱动基因的序列的检测,结果发现野生型、RAS 突变、ROS1 融合、BRAF和MET 突变具有较高比例的PD-L1高表达,作为试验验证,发现与培美曲塞或吉西他滨相比,21例具有野生型的晚期NSCLC患者对紫杉烷的反应深度和反应率更高(31.2%/ 60.0%VS26.6%/ 45.5%)[21],此研究可能有助于在靶向治疗失败后或者有针对性治疗尚未成为常规选择的化疗方案时,选择最佳补救方案,但还有必要进一步验证。

5 展望

分子靶点包括细胞信号靶点、细胞周期靶点、凋亡靶点、诱导分化靶点、肿瘤新生血管靶点、转移靶点等。新报道的环状RNA HIPK3(circHIPK3)是肺癌亚组中的关键自噬调节因子且具有潜在的临床用途作为预后因子,对于各种癌症类型的细胞增殖至关重要,但其在NSCLC中的作用尚未阐明。Chen X等的结果提供证据表明,circHIPK3的沉默损害细胞增殖、迁移、侵袭和诱导的巨自噬/自噬[22],circHIPK3作为癌基因发挥作用,自噬调节剂可能作为肺癌的预后标志物和治疗靶点。已经有研究表明,NSCLC细胞中核膜的塌陷可引发广泛的DNA损伤,这可用作肺肿瘤中基因组不稳定性的有价值的生物标志物[23]。另外Yanhan Jia等研究发现肺癌患者会出现核纤层蛋白B1(Lamin B1)水平的降低,肺上皮细胞中的Lamin B1沉默可促进上皮-间质转化 、肿瘤生长和转移,并可抑制参与细胞迁移和信号传导的基因[24],这些都有可能成为分子靶向治疗的关键,随着靶点选择的精确,靶向治疗带来的生存获益将会越来越显著。

近些年来,随着各类靶向药的相继出现,分子靶向治疗给癌症患者带来了新曙光。所有晚期NSCLC患者,在条件许可的情况下都应当进行肿瘤组织或脱落癌组织的基因突变检测,明确靶向药物的敏感位点和可能存在的耐药情况。免疫检查点抑制剂(Immunological checkpoint inhibitor,ICI)作为选定患者的单一疗法以及与化学疗法的组合已成为晚期NSCLC患者的一线治疗策略中的标准治疗,在选择的晚期NSCLC患者中,ICI的组合治疗已被提出且会作为该条件下的潜在治疗策略[25],癌症靶向治疗将成为晚期或转移性NSCLC肺癌的有效治疗手段。