冉卉 尹浩（通讯作者） 马骏

（1 贵州医科大学 贵州 贵阳 550004）

（2 贵州省人民医院神经外科 贵州 贵阳 550001）

虽然血管介入栓塞治疗大脑前动脉远段有不少成功病例报道，但是该部位动脉瘤栓塞治疗常常可能影响载瘤动脉及分支，导致术后发生脑缺血梗死，开颅显微手术夹闭仍然为该部位动脉瘤的安全有效的治疗方案。夹闭术中载瘤动脉临时阻断造成的脑血管痉挛、缺血，载瘤血管及穿支动脉的误夹、狭窄、损伤，动脉瘤的残余以及脑组织的过度牵拉等，可造成相应区域的脑缺血损害和神经功能障碍。术中诱发电位（combined monitoring of evoked potentials，CMEP）和吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green angiography，ICGA）使术者可及时纠正载瘤动脉阻断时间过长、动脉瘤夹闭不全或载瘤动脉和穿支血管的误夹，明显改善治疗效果。本研究联合荧光造影及诱发电位运用于大脑前动脉远段动脉瘤夹闭术，收集2013年—2018年期间行大脑前动脉远段动脉瘤夹闭术的患者资料，发现此类患者预后较好，取得良好疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

对于2013年1月一2018年11月行大脑前动脉A3段动脉瘤动脉瘤夹闭手术患者18例进行病例分析及随访，男性8例，女性10例，年龄(23～73岁)平均48.44岁。

1.2 临床表现

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）发病15例，主要表现为突发性头痛，恶心、呕吐，不同程度的意识障碍，其中术前Hunt—Hess分级：I级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。未破裂动脉瘤3例。

1.3 影像学检查

头颅CT发现点状高密度后行CTA检查后发现动脉瘤3例，头颅CT显示SAH伴脑内血肿15例。按Fisher分级：I级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，IV级0例。患者均行CT血管造影（CTA）或/和数字减影血管造影(DSA)。动脉瘤大小，瘤颈直径0.6 ～11.2mm，平均4.86mm。

1.4 治疗

（1）手术时机：动脉瘤破裂后3天内手术15例，未破裂动脉瘤7天内手术3例。（2）手术方法：18例均采用多技术联合显微外科手术。根据术前的影像学资料判断动脉瘤的性状和位置，均常规选择右额前纵裂入路，同时结合娴熟的显微外科操作在上述设备监测下充分暴露瘤颈，重塑载瘤动脉夹闭瘤颈并解除动脉瘤的占位效应。

1.4.1 神经电生理监测 术中联合监测体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)术中采用术中监护点分别设在分离和(或)暴露动脉瘤、临时阻断动脉瘤、夹闭动脉瘤后、止血后30min。术中SEP的主要观察指标为上肢N20，下肢P40潜伏期、波幅改变。MEP主要为上肢拇短展肌、下肢蹲展肌的肌肉动作电位潜伏期及波幅的改变。

1.4.2 术中ICGA血管荧光造影 夹闭动脉瘤前显露出动脉瘤和载瘤动脉及邻近血管后行ICGA血管荧光造影，以建立夹闭前的血管造影标准，用于与夹闭动脉瘤后造影对比。夹闭动脉瘤后再次行ICGA血管荧光造影，造影剂使用吲哚菁绿(ICG)（卫材制药有限公司），剂量通常按照25mgICG用灭菌注射用水2ml溶解迅速的肘静脉注射。

2.结果

所有18例患者均行CMEP及ICGA。2例（11.1%）在临时阻断发生SEP下降，1例在颈内动脉临时阻断10分钟时发生，另一例在颈内动脉临时阻断12分钟是发生，故暂停临时阻断，待SEP波形恢复正常后继续手术。4例（26.7%） 夹闭动脉瘤后发生MEP波幅改变，调整动脉瘤夹后，MEP恢复致基线水平。18例行ICGA，夹闭前造影18次，可见清晰动脉瘤、载瘤动脉的远近端及分支的血管，夹闭后造影30次，发现3例载瘤动脉狭窄，2例发现瘤颈残留。所有病例随访3个月，12例GOS评分5分，6例GOS评分4分。术后半年均行DSA、头颅MR灌注检查，电生理检查，动脉瘤无残留及复发，分支血管通畅。灌注未见异常。

3.讨论

目前开颅手术仍是脑动脉瘤重要的治疗方法，手术中因牵拉、误夹、血管痉挛等因素难以避免地出现脑组织损伤和缺血，是影响脑动脉瘤治疗效果的重要因素。在提高手术技巧的基础上，术中实时监测具有重要的临床意义。大脑前动脉远段动脉瘤由于其解剖部位深在，纵裂间隙狭窄，暴露困难，加上经纵裂入路手术时，首先接触动脉瘤，容易造成破裂出血，因此相对于前循环的其他部位动脉瘤，大脑前动脉远段动脉瘤的手术具有较高的手术并发症率。[1-5]且血管纤细，分支血管较多易导致损伤而致脑缺血梗死。国外在70年代将SEP和MEP用于颅内动脉瘤手术的监测，可在出现脑缺血时给予警报。[6]为了避免血管及神经不可逆性损伤导致神经功能障碍，提高手术操作的安全性，采取规范、有效的术中神经功能监测非常重要。[7]ICGA及CMEP联合监测在开颅动脉瘤夹闭术中具有重要的临床价值。

本组监测中2例（11.1%）在颈内动脉临时阻断过程中发生SEP波幅下降，发生时间与下降的程度各不相同。术中只要发现SEP波形较基线水平改变，如前所述波幅下降大于50%或潜伏期延长大于10%，应暂停临时阻断，待SEP波形恢复正常后继续手术。4例（26.7%）夹闭动脉瘤后发生MEP波幅改变，调整动脉瘤夹后，MEP恢复致基线水平，术后均无严重的脑缺血及神经功能缺失。当然用于颅内动脉瘤夹闭的术中监测还应注意麻醉药物的影响，术中生命体征的变化以及SEP及MEP基线的设定，且应注意双侧波形的对比，避免假阳性结果。

Raabe在2003年首先报道ICGA技术的应用，是一种简便且较安全的方法。其以清楚的视野和高分辨率显影术野血管，在动脉瘤夹闭后立即可评估瘤颈残留和载瘤动脉及周围分支血管的通畅性，较DSA更为简便且更适用于术中使用。[8]但ICGA绿荧光的组织穿透能力弱，只能观察到术野表面显露血管的血流情况，不能观察被脑组织、动脉瘤夹、动脉瘤内的血栓等遮挡的血流情况。本组3例载瘤动脉狭窄，2例发现瘤颈残留，术中及时调整动脉瘤夹通过及时调整瘤夹再次造影纠正狭窄和闭塞，避免了脑缺血的发生。

本组监测大脑前动脉远段动脉瘤联合两项技术，术中发现问题及时调整，患者术后GOS评分优良。远段动脉瘤显微手术中应用神经电生理和荧光造影联合监测，可明显降低致死、致残率，提高了手术疗效。联合监测的变化与术后影像学检查及预后具有较好的一致性。由于本组病例数较少，术中各种监测的应用还有待今后进一步扩大样本量进行研究。