射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)，又称为舒张性心力衰竭(DHF)，是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心力衰竭[1]。临床研究发现，HFPEF可占全部心力衰竭的40%～70%[2]，并且与射血分数降低的心力衰竭(HFFEF)有着相近的发病率、病死率和再入院率[3]。临床研究未证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂能改善 HFPEF 病人的预后和降低病死率。因基础心血管疾病以及合并症的不同，HFPEF病人的病理生理机制差异很大[4]。目前西医治疗尚无特异性的干预手段，多以对基础疾病及合并症治疗为主。本研究就HFPEF的中医药干预手段进行概述，以期为该病的中医治疗提供新的思路。

1 中医对于HFPEF的认识

“心衰”二字最早见于《脉经·脾胃部第三》： “心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。而这里的“心衰”仅是对病机的描述，中医学并无HFPEF病名，根据其临床表现可归属于“心悸”“喘证”“痰饮”“心水”“喘证”等范畴；《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《灵枢·水胀》曰：“水起始也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大”。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，与现代医学心力衰竭的症状胸闷、心悸、气短、端坐呼吸、体液潴留相近。

2 HFPEF中医病因病机特点

目前，对于HFPEF尚无明确临床证型，中医认为HFPEF病位以心为主，涉及肝、肾、脾、肺，对其的认识也分为虚、实两方面，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实则为水饮、瘀血、痰浊。田国芳等[5]认为，本病的病理基础为心气虚、心阳虚，血瘀是心力衰竭发展的重要病理环节，而痰浊、水饮是心力衰竭发展的病理结果。杨靖义[6]认为HFPEF以气虚为本，气虚血瘀、气阴两虚为其主要证候特点，且心气虚始终贯穿本病的始终。许心如教授认为，本病的主要病机为“气虚血瘀”，心气亏虚，推动乏力，血行瘀滞，“血不利则为水”形成水饮内停。杨雪卿等[7]认为，本病主要以虚为本，如虚衰心阳，必定会使气血运行不利，造成血脉瘀阻，而出现水饮内停等症，其病机主要是阳虚水泛、气虚血瘀。栗锦迁教授注重心阳，若心阳失于温煦，寒凝血脉，则肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之蒸腾都会受到影响，而致气滞、血瘀、痰阻、水停。病机上以心气虚、心阳虚为本，因虚而致的瘀血、痰浊、水停为标[8]。王裕颐教授认为阴液亏虚、肝阳上亢为HFPEF基本病机之一[9]。范倩等[10]认为，本病病机为阴阳失调，营血亏虚，肝风上扰，久病体衰，心气不足，鼓动无力，心络瘀阻。戴晓彬[11]认为，本病病机为心、肺、肾阳气不足，心肌无力和脉络瘀阻，血脉顺应性降低。崔晓云等[12]认为本病为心力衰竭的早期阶段，病情较轻，运动量增加时方感胸闷气喘，劳则气耗，动则加重，此时已可见气虚之象，气虚日久，则元气不足，心脉不充，血行不畅，而出现一系列的功能障碍。其认为本病具有以气虚为本，血瘀证全程的病机特点。赵红[13]认为，肾的生理功能失调是本病的发病根源，由其而导致的痰饮、血瘀在本病的发展过程中起着重要作用。

3 HFPEF的辨证论治

3.1 中药汤剂 张苏洁等[14]对参附强心汤治疗HFPEF(阴阳两虚，水瘀内停证)的研究发现，与对照组相比，观察组B型脑钠肽(BNP)水平、6 min步行试验距离、二尖瓣环舒张早期最大血流速度(E峰)/二尖瓣环室间隔及左室侧壁组织舒张早期最大速度(Ea)比值、肺动脉收缩压(PSA)改善更加明显(P<0.05)。曾传林等[15]研究发现，苓桂术甘汤治疗老年HFPEF有较好的疗效，在明显增加6 min步行距离，降低N-末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平、心力衰竭超声指数的同时，能够提高病人的生活质量。赵文婷等[16]研究发现，新建中复脉汤(黄芪30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，苏噜子15 g，丹参20 g，白檀香6 g，砂仁6 g，葶苈子15 g，泽泻15 g)联合常规西药治疗气虚血瘀型HFPEF，能明显增加左室舒张功能及改善临床症状。赵志强等[17]针对HFPEF在西药规范治疗的基础上加用养阴舒心方(麦冬20 g，山萸肉15 g，黄精15 g，黄连10 g，丹参20 g，鳖甲10 g，地龙10 g，清半夏10 g等)，治疗后治疗组明尼苏达心力衰竭生存质量量表(MLHF-Q)评分、中医症状积分、E/e′均较对照组明显改善(P<0.05)，且两组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。陈伟涛等[18]以“益气活血方”治疗射血分数保留的心力衰竭，能有效改善病人的临床症状，改善心脏舒张功能，提高病人生活质量和运动耐量，其临床疗效优于单纯常规治疗。佟雪等[19]在常规西药治疗基础上予以桂甘利水汤(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶苈子10 g，茯苓10 g，黄芪10 g，当归8 g)治疗HFPEF，治疗后病人生活质量明显改善(P<0.05)。黄黎英等[20]采用黄芪生脉饮与美托洛尔(倍他乐克)联合治疗HFPEF，经治疗后心悸、乏力、浮肿、口唇紫绀等症状以及6 min步行试验距离均有不同程度的改善，其中观察组改善更为明显(P<0.05)。周琦等[21]应用心舒宁合剂(毛冬青、银杏叶、葛根、益母草、豨莶草、柿叶)辅助治疗HFPEF，结果显示心舒宁合剂能够改善病人心功能，降低BNP、CAl25和C反应蛋白(CRP)水平。

3.2 中成药 张航等[22]对气虚血瘀型HFPEF病人在常规西药治疗基础上加用养心氏片治疗，治疗组治疗后6 min步行试验距离增加，心功能改善，中医临床症状(除尿少)改善均优于对照组(P<0.05)。田国芳等[5]在常规西药基础上应用保心安胶囊(西洋参、三七、琥珀粉)治疗HFPEF病人，30 d为1个疗程，治疗后治疗组病人的呼吸、血压、心率、体质量及血浆NT-proBNP明显降低，尿量及6 min步行试验距离明显增加(P<0.05)，且治疗组的各项指标改善情况均明显优于对照组(P<0.05)。宋建广等[23]将92例HFPEF病人随机分为两组，试验组在常规治疗基础上服用芪苈强心胶囊治疗，试验组总有效率为93.48%，高于对照组的78.26%(P<0.05)；治疗后两组病人均未出现严重不良反应，两组病人BNP水平均下降，生活质量评分均明显升高，但试验组优于对照组(P<0.05)。宋艳琴等[24]将HFPEF病人随机分为两组，对照组采用西药治疗，治疗组在西药常规治疗基础上加用银丹心脑通胶囊治疗，治疗后治疗组的NT-proBNP水平、心功能、心脏结构指标均有所改善，且优于对照组(P<0.05)。王建萍等[9]观察地菊平肝胶囊治疗高血压合并HFPEF的临床疗效，治疗后治疗组BNP、生活质量评分、6 min步行距离均优于对照组(P<0.05)。范倩等[10]应用潜降颗粒(何首乌20 g，白芍10 g，石决明10 g，丹参15 g，茯苓15 g)治疗高血压伴HFPEF病人，治疗后两组血压、NT-proBNP水平、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWD)、左房内径(LAD)明显降低，E/A明显升高，且治疗组各项指标改善更加明显(P<0.05)。马伟利[25]观察血脂康胶囊辅助治疗HFPEF的临床效果，结果显示，血脂康胶囊辅助治疗不仅可有效降低HFPEF病人血清Gal-3、BNP水平，进一步改善左室舒张功能。戴晓斌[26]在西医基础治疗前提下加用通心络胶囊治疗HFPEF，与对照组相比，治疗组病人症状体征及心脏舒张功能改善更加明显。

3.3 静脉制剂 杨萍等[27]将符合纳入标准的HFPEF病人分为常规治疗组和参附注射液组，结果显示，参附注射液组的心功能、中医证候积分、血浆NT-proBNP水平以及超声心动相关参数均明显优于常规治疗组(P<0.05)。崔俊霞等[28]应用丹参川芎嗪治疗HFPEF病人，观察组总有效率达92.9%，高于对照组的81.1%，差异有统计学的意义(P<0.05)。崔长锋[29]采用丹参多酚酸盐注射液联合参麦注射液治疗老年HFPEF病人，结果显示，治疗组病人中医临床症状明显改善，治疗组总有效率达93.18%，明显高于对照组(P<0.05)。杨建敏等[30]在标准西医治疗基础上加用三七总皂苷注射液治疗HFPEF，结果NT-proBNP和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平降低，左室舒张功能改善。张苏洁等[14]在常规西药基础上应用益气复脉(冻干)治疗HFPEF病人，治疗后病人心功能提高，临床症状减轻，且左心室射血分数(LVEF)、舒张早期二尖瓣口峰值流速/舒张晚期二尖瓣口峰值流速(E/A)、舒张早期二尖瓣口峰值流速/二尖瓣环舒张早期运动速度(E/E′)改善。

3.4 中药外用 王青祥等[31]在西医常规治疗的基础上加用养心活血通脉膏治疗，结果心力衰竭疗效、中医证候疗效总有效率，治疗组分别为91.7%、91.7%，对照组分别为79.5%、50.7%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且能够明显降低NT-proBNP水平(P<0.05)。

4 小结与展望

HFPEF病人通常左室内径正常而左房内径明显增大，心肌肥厚较为明显，继而出现心脏搏出量的下降及血管舒张能力的损伤，临床表现常为胸闷、心悸、周身乏力、疲劳感。目前临床对该病尚无特效治疗药物，治疗是以戒烟、适量运动，控制体重，限制机体钠盐的摄入、控制和治疗其他基础疾病和并发症等为主的综合性治疗。HFPEF因其基础病和并发症不同迁延难愈，临床症状和治疗手段有一定的差异。中医药具有多层次、多途径、多靶点的治疗优势。辨证论治即体现对复杂疾病的全面把握和对病人的个体化治疗，正确的辨证施治能够有效改善HFPEF病人临床症状以及心脏功能、延长生存期和提高生活质量，不良反应较少。合理应用中医药既能有效治疗原发病，改善症状，又能延缓疾病进展，并且对一些合并症疗效肯定，同时减轻了医疗负担。但是也应该看到，中医对于HFPEF的研究仍存在很多不足。首先，目前缺乏统一的辨证论治标准，主要依据个人临床经验，而本病病程长，病情复杂，把握本病中医整体证候特征，并与个体化、阶段化的证候特点相结合，从而进一步实现中药科学、合理、精准、安全的干预是中医研究的目标。其次，缺少大规模、多中心的临床病例研究，缺少长期的随访调查，且单纯应用西医疗效评价方法和指标评估中医，很难反映中医疗效。目前，对于中医精准医学的研究日益增多，评价指标也从单纯症状、体征、实验室检查等向分子生物学发展，建立综合全面的中医评价体系也是未来探索的方向。由于HFPEF病程长，病人需长期服药以控制病情，为提高病人的依从性，可以从HFPEF病人的中成药治疗研究入手，密切观察中西药间相互作用，尤其是导致不良反应的发生。