青中年脑梗死与炎性因子的相关性及化痰通络法干预的评估进展

2019-01-05芹1孙灵芝曹晓岚

中西医结合心脑血管病杂志 2019年7期

刘芹1，孙灵芝，曹晓岚

随着环境因素、人类生活节奏的改变，青中年脑梗死(cerebral infarction in middle-aged and youth， CIMY)的发病率呈现逐渐上升的趋势，占全部脑梗死的5%～15%[1-2]。本病具有致残率、复发率及死亡率高等特点，严重影响着青中年人的生活质量，同时加重家庭和社会的负担，现已成为临床研究热点。目前，脑梗死的发病机制尚未完全明确阐明，而且常见的危险因素尚不能解释所有脑卒中的发生，尤其是对于CIMY病人[3]。CIMY的发病机制复杂繁多，随着生物学技术的不断研究进展，众多学者研究指出，炎性细胞因子参与青中年脑缺血性卒中发病的整个病理过程，可进一步推进动脉粥样硬化的发展和加重神经元的损伤，是重要发病机制之一，因此对炎性细胞因子在青中年脑梗死发病过程中所起的病理作用进行深入研究是防治脑卒中的关键。现将青中年脑梗死与超敏C反应蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸的相关性及化痰通络法对其干预作用综述如下。

1 青中年脑梗死与hs-CRP

hs-CRP是由肝脏合成的一种非特异性标志物，主要参与全身的炎症反应，可以作为机体内轻微炎症的敏感指标，同时也参与了血栓的形成及动脉粥样硬化的慢性炎症过程[4]。

殷闯等[5]观察脑梗死病人颈动脉粥样硬化的性质与hs-CRP的关系，发现hs-CRP不仅参与动脉粥样硬化斑块形成的病理过程，还可据其水平的高低判断斑块的性质是否属于易损斑块或是稳定斑块。有报道表明，hs-CRP的含量与动脉粥样硬化的形成密切相关，尤其是与不稳定斑块[6]。汪倩[7]检测正常健康人与急性脑梗死病人血清hs-CRP含量，发现脑梗死急性期梗死面积和病情严重程度与hs-CRP水平呈正相关。吴海荣等[8]发现青中年脑梗死与颈动脉粥样硬化不稳定斑块密切相关，而hs-CRP参与了动脉粥样硬化形成与发展的病理过程，进一步证实炎症细胞因子的参与是青中年脑梗死的重要发病机制。

2 青中年脑梗死与LDL-C

LDL-C是运载胆固醇进入外周组织细胞的一种脂蛋白颗粒，可被氧化成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，当低密度脂蛋白，尤其是ox-LDL过量时，携带的胆固醇便长期堆积在血管壁上，从而导致动脉粥样硬化发生。

黄成锋等[9]通过对比青年、中年、老年大动脉粥样硬化性脑梗死病人的危险因素，发现高密度脂蛋白(HDL-C)通过抑制ox-LDL而延缓硬化斑块形成，从而达到保护脑血管的作用。伍明等[10]认为 LDL-C/HDL-C比值越大，中青年症状性颅内动脉狭窄程度越重。陈漫清等[11]通过分析青中年脑梗死病人颈动脉彩色多普勒超声的特点来探讨其相关危险因素，指出LDL-C在动脉粥样硬化不稳定斑块组与稳定斑块组间的水平差异有统计学意义。洪雁等[12]通过对青中年腔隙性脑梗死病人致病危险因素观察发现，LDL-C能促进青中年腔隙性脑梗死的形成，其发病机制可能是通过引起血流动力学改变，使血液黏稠度增高，减慢血流速度，促进血栓的形成。

3 青中年脑梗死与Hcy

Hcy是氨基酸半胱氨酸的异种，主要来源于饮食过程中所摄取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中所必需的中间产物，当机体内维生素B12和叶酸的摄取、转换等任何一环节出现障碍时，均会导致高同型半胱氨酸血症(hyperhomocystinemia，HHcy)。1969年Mccully提出了HHcy导致动脉粥样硬化性血管疾病的假说[13]。秦鼎等[14]通过高压液相分析原理对 248 例青中年脑梗死病人及212例同龄健康人进行同型半胱氨酸测定，发现青中年脑梗死病人，尤其是以大动脉粥样硬化为致病原因的CIMY，病人血清中Hcy水平明显高于同龄健康人，说明HHcy是青中年脑梗死发病的独立危险因素，是TOAST分型中大动脉粥样硬化型脑梗死发病的重要原因，进一步验证了Mccully的假说。魏惠平等[15]发现，降低CIMY病人血浆中同型半胱氨酸的水平，可有效降低病人的死亡率和复发率。Kristensen等[16]检测青中年脑梗死病人与同龄健康人血清中Hcy水平发现，同型半胱氨酸水平增高者，脑梗死的发病率是同龄健康人的4.8倍，与魏惠平等[15]报道的结论一致。

4 青中年脑梗死与尿酸

在青中年脑卒中的众多独立危险因素中，尿酸的意义逐渐被重视。尿酸作为嘌呤代谢的最终产物，与众多疾病的发生密切相关。Storhaug等[17]发现，尿酸水平与性别密切相关，男性普遍高于女性，以40～49岁的中年人最突出。致病机制可能有以下几种[18]：①激活机体的炎性反应系统，与各种炎性细胞因子相互作用，推进动脉粥样硬化的进展；②高尿酸血症致脑血管舒张功能障碍和凝血指标异常，增加粥样斑块的易损性，进而导致脑血栓形成；③刺激肾素-血管紧张素系统，促进肾性高血压的进一步发展。杨燕等[19]通过对253例中年脑卒中病人体内尿酸含量的测定，观察两组病例1年内脑梗死的复发率，发现高尿酸血症可以增加脑卒中的复发率。张幼林等[20]对208例中年急性脑梗病人进行统计，发现高尿酸组脑梗死复发率明显高于对照组。

5 化痰通络法的早期干预

5.1 化痰通络法的中医理论依据脑梗死在中医学上属于“中风病”的范畴，《临证指南医案·中风》中认为风、痰、气、瘀与中风病密切相关，又加气血逆乱，上犯于脑，以致脑之神明失用，而发为中风[21]。中医学认为，痰、瘀与现代医学的炎性物质密切相关，通过活血化瘀，祛痰通络的中药可以抑制体内炎性反应，减少炎性物质的分泌，进而对缺血性脑损伤起到保护作用[22]。周震等[23]认为化痰通络法可以降低脑组织缺血部位中炎性细胞因子的表达，从而抑制炎症级联反应损伤，减少损伤部位的小胶质细胞活化和单核巨噬细胞的汇集，减少脑组织的损害。

5.2 化痰通络法对炎性细胞因子的影响

5.2.1 化痰通络法对hs-CRP的影响缪虹[24]对急性脑卒中痰瘀阻络型病人分别进行中西医治疗后，通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分临床进行观察，发现化痰通络法可以明显降低神经功能评分，减少hs-CRP的含量。都曼等[25]发现益气活血化痰通络汤可以改善急性脑梗死的临床症状，降低C反应蛋白水平，提高临床疗效。覃桂革等[26]认为化痰通络汤加减可以改善血清中促炎症细胞因子水平，且安全性高，无毒副作用，可广泛应用于临床。陈敬贤等[27]观察益气化痰通络方可减缓动脉粥样硬化进度，降低血清中hs-CRP的水平。

5.2.2 化痰通络法对LDL-C的影响中医学认为高脂血症归属于痰浊、瘀血的范畴，中医以活血化瘀、化痰通络为主要治则。刘东坡[28]采用化痰通络汤对不同程度颈动脉粥样硬化性脑梗死病人进行治疗后发现，血清中LDL-C水平较前明显降低。陆新等[29]采用益气活血、化痰通络法治疗痰瘀阻滞型高血压病发现，治疗8周后血清中LDL-C降低，并能调控血脂，改善临床症状。王鹏飞等[30]指出，化痰通络方联合依达拉奉不仅可明显降低LDL-C水平、颈动脉内膜厚度，还可降低脑梗死的复发率。

5.2.3 化痰通络法对同型半胱氨酸的影响有学者认为，HHcy发病机制可能为先天禀赋不足、后天精微物质缺乏所致本虚标实，与脾、肾功能失调密切相关，病机主要为气血失调，痰瘀互结，治以益气活血、化痰通络[31- 33]。林英健等[34]发现，在化痰通络基础上加补肾之法，可以改善血管性痴呆认知功能障碍，降低同型半胱氨酸水平。张清科等[35]观察自拟熄风化痰通络汤，发现其可通过降低血清中Hcy 水平治疗风痰瘀阻型急性脑梗死合并HHcy，经临床观察效果显著。黄月芳等[36]发现化痰通络汤合牵正散治疗急性脑卒中病人，血清中 Hcy 水平较治疗前明显下降。

5.2.4 化痰通络法对尿酸的影响朱良春认为高尿酸血症的发病机制，从中医的角度分析主要在于湿浊瘀滞于体内，并创立“浊瘀痹” 新病名[37]。刘敏等[38]指出，在化痰通络的基础上加益气健脾祛湿法，可以有效调控血脂和降低尿酸。胡美兰[39]用健脾化痰通络渗湿法治疗40例高尿酸血症病人发现，治疗后血尿酸明显下降，治疗前后差异具有统计学意义。