熊 浪，杨三春，杨仁旭

（1.达州市中西医结合医院呼吸内科，达州 635000；2.成都中医药大学附属医院呼吸内科，成都 610000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种具有气流受限特征的可防可治的疾病，目前位于全球死亡原因的第4位，世界卫生组织（WHO）预测，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[1]。中国COPD形势同样严峻，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[2]。愈肺宁方是全国第2批名老中医戴舜珍主任的经验方，具有改善咳嗽、咯痰、胸闷和气喘的作用[3]。目前临床对愈肺宁方治疗COPD的疗效研究多局限于治疗前后临床症状的改善，缺乏愈肺宁方治疗COPD的远期疗效及预后研究。呼气困难是COPD的最主要临床表现，患者呼气困难程度与COPD的严重程度呈正相关性[4]。稳定期COPD患者静息时呼吸困难较轻，活动后加重，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分包括呼吸困难情况、患者活动能力以及疾病对日常功能的影响等50个项目，用以评价呼吸气流受限对患者日常生活的影响。SGRQ评分作为评价COPD稳定期患者劳力性呼吸困难的重要指标，多年来被大多数临床医师所认可[5-6]。本研究还观察了愈肺宁方在改善患者炎症相关性指标及肺功能方面的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年1月就诊于本科的COPD稳定期患者60例，将其按照RevMan5.0生成的随机数字表法，将患者随机分西药组30例，其中男17例，女13例；结合组30例，其中男16例，女14例。两组患者性别、年龄、病程及中医证型等资料分布差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 1）西医诊断标准参照2013版中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准，指南中基于个体症状评估和未来的急性加重风险，将患者按照严重程度分为A-D 4类，4类患者本研究均纳入。2）中医辨证标准符合《慢性阻塞性肺疾病中医证侯诊断标准（2011版）》中的诊断及辨证标准[4]。3）若有吸烟史，需对戒烟医嘱有较好的依从性。4）自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）不符合纳入标准的患者。2）合并支气管哮喘、肺结核等疾病。3）合并有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病。4）合并恶性肿瘤、艾滋病、精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 1）西药组遵从2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》推荐治疗方案：1级，按需使用短效支气管扩张剂；2级，按需使用短效支气管扩张剂，口服茶碱类药物；3级，按需使用支气管扩张剂，口服茶碱类药物，吸入糖皮质激素，如舒利迭或信必可都保。2）结合组在西药组基础上予愈肺宁方治疗，愈肺宁方：党参 15 g，黄芪 15 g，防风 10 g，白术 15 g，菟丝子 10 g，核桃肉 10 g，瓜蒌 15 g，杏仁 10 g，浙贝母15 g，丹参10 g，桃仁10 g。每日1剂，水煎服，每天2次，1月为1个疗程，开始治疗1月后复查患者炎症相关指标及肺功能。并继续随访5个月，患者随访期间，嘱患者每月于本科门诊随访，选取治疗后1月、3月及6月为观察时间点，对患者进行SGRQ评分，因特殊情况不能门诊就诊者，则行电话随访。

1.4.2 患者随访期间的用药管理 嘱两组患者随访期间出现咳嗽气喘等症状加重或活动耐力明显下降，则继续使用口服支气管扩张剂，如硫酸沙丁胺醇片及茶碱类药物如多索茶碱片，口服2日后症状未见明显缓解，即加用吸入性糖皮质激素，如舒利迭或信必可都保，至病情恢复至基本稳定后停药。其中结合组患者在此基础上继续予愈肺宁方治疗并随证加减，风寒加麻黄5～10 g，紫苏10 g，细辛6～9 g，生姜 10 g；痰浊加紫苑 15 g，半夏 15 g，旋覆花 15～30 g，白芥子 10～15 g；肺热加黄芩 10～15 g，生石膏 10～30 g，桑白皮 15 g；气郁加沉香 5 g，木香15 g，枳壳 15 g，代赭石 10～30 g。根据患者的个体情况，每次予愈肺宁加减方3～6剂，每日1剂，水煎服，每天2次，直至患者症状明显减轻至稳定状态。1

.5 观察指标 观察两组患者治疗1月后炎症相关指标[白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）]和肺功能[1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活力（FVC）、FEV1/FVC]的变化情况，并于治疗前、开始治疗后1月、3月及6月通过SGRQ评分评价COPD患者呼吸气流受限对生活质量的影响程度。

1.6 统计学处理 试验数据采用SPSS 24统计软件分析，性别构成比等无序二分类资料采用卡方检验，年龄等连续资料符合正态分布采用t检验。两组患者不同时点SGRQ评分比较采用重复测量的方差分析法[7]；P＜0．05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 炎症相关指标 分析显示治疗前两组患者之间 IL-8、TNF-α、CRP 均无统计学差异（P＞0．05），治疗1月后两组患者IL-8、TNF-α、CRP较治疗前降低（P＜0．05）；结合组 IL-8、TNF-α、CRP 降低更为显著（P＜0．05），表 2。

2.2 患者肺功能 分析显示治疗前两组患者之间FEV1、FVC、FEV1/FVC 均无统计学差异（P＞0．05）；治疗1月后两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC较治疗前均有升高（P＜0．05）；结合组 FEV1/FVC 升高较西药组更为明显（P＜0．05），表 3。

2.3 SGRQ评分 重复测量方差分析显示SGRQ评分 Mauchly球形检验（W=0．826,P=0．055），满足球形度检验，统计结果显示：两组患者不同用药方式对稳定期COPD患者SGRQ评分的影响见表4和图1，两种用药方式不同时间之间有统计学差异（F=15.697，P=0.000）；在西药组和结合组均如此，西药组（F=3.925，P＝0.011），结合组（F=12.956，P=0.000）。西药组和结合组SGRQ评分在治疗前无统计学差异（t=0.628，P=0.532），且评分最高。在治疗后1月最低，然后随时间的增加SGRQ评分呈上升趋势，各时间点均以结合组SGRQ评分更低（P＜0.05），治疗前后与治疗方式之间不存在交互效应（F=0.479，P=0.669）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

中医证型分布（例）肺脾气虚 肺肾气虚 肺肾气阴两虚西药组 30 17/13 62．13± 9．34 10．9±3．1 9 16 5结合组 30 16/14 63．71±10．26 11．2±2．7 10 14 6 t 0．067 0．624 0．400 0．277 P 0．795 0．535 0．691 0．871组别 例数 性别（男/女）年龄（岁）病程（年）

表2 两组患者炎症相关指标比较（±s）

表2 两组患者炎症相关指标比较（±s）

组别 例数 IL-8（ng/mL） TNF-α（pg/mL） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西药组 30 3．44±1．18 2．20±0．88* 136．48±77．91 99．67±57．80* 9．55±5．27 4．20±2．35*结合组 30 3．21±1．46 1．45±0．56* 156．81±83．89 74．21±29．33* 9．02±6．72 2．43±1．64*t 0．654 3．954 -0．973 2．245 0．339 3．075 P 0．516 0．000 0．335 0．033 0．736 0．005

表3 两组患者肺功能比较（±s）

表3 两组患者肺功能比较（±s）

注：与治疗前比较差异又统计学意义，*P＜0.05。

组别 例数 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后西药组 30 1.22±0.26 1.58±0.39* 1.36±0.29 1.70±0.42* 54.08±3.44 71.81±5.68*结合组 30 1.15±0.22 1.72±0.42* 1.49±0.25 1.81±0.49* 53.52±4.84 76.20±6.00*t 1.154 -1.333 -1.933 -0.919 0.513 -2.910 P 0.253 0.188 0.058 0.362 0.610 0.005

表4 不同用药方式对稳定期COPD患者SGRQ评分的影响（±s）

表4 不同用药方式对稳定期COPD患者SGRQ评分的影响（±s）

注：*主效应的F统计量和P值；#交互效应的F统计量和P值。

组别 例数 SGRQ评分 Sum F P治疗前 治疗后1月 治疗后3月 治疗后6月西药组 30 56.10±17.35 43.00±16.65 46.23±15.04 50.17±12.42 48.50±17.29 3.925 0.011结合组 30 53.67±12.21 34.87±12.30 39.00±11.58 43.73±10.51 44.53±14.47 12.956 0.000 Sum 60 54.88±14.92 38.93±15.09 42.62±13.80 46.95±11.86 46.52±16.03 15.697* 0.000*t 0.628 2.151 2.087 2.166 13.750* （F=0.479，P=0.699）#P 0.532 0.036 0.041 0.034 0.000*

图1 时间因素与分组因素交互式轮廓图

3 讨论

中医学认为，COPD归属于中医学“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等范畴。属本虚标实之证，本虚为肺、脾、肾三脏亏虚，标实为痰瘀互结[8-9]。COPD与人体五脏的盛衰均有关联，但与肺、脾、肾3脏关系尤其密切[10]。COPD患者初期以肺气虚为主，大多患者病程长，反复发作，耗损肺气，进而久病及肾，肾不纳气，疾病缠绵不愈则以肺肾两虚为主。

愈肺宁方中人参、黄芪补肺健脾，益气固表，《本草纲目》言胡桃肉“补气养血、润燥化痰，益命门，治虚寒喘嗽”，故人参、黄芪、胡桃肉共为君药。白术、防风等益气固表止虚，杏仁、瓜蒌、贝母宣肺化痰，葶苈子、沉香泻肺下气平喘，升降相宜；菟丝子、山茱萸等助核桃肉补肾纳气，以上共为臣药；丹参、桃仁活血化瘀为佐药，诸药合用，共奏补脾益肺，固肾平喘之功效。临床报道愈肺宁方治疗COPD稳定期患者疗效确切。现代药理也表明，该方具有止咳平喘，提高机体免疫力的作用，相关临床报道疗效显著。

本研究选用IL-8、TNF-α、CRP炎症相关因子为评价指标，IL-8具有趋化和募集中性粒细胞向炎症部位浸润，并活化中性粒细胞，诱发炎症反应和造成组织损伤；TNF-α具有诱导产生和释放多种炎症介质，包括趋化因子、蛋白酶、促炎细胞因子和黏附分子等产生炎症效应，CRP是全身炎症反应的指标，3种炎症因子均与COPD的发生发展密切相关。肺功能检查是COPD患者诊断的金标准，而且是患者病情评估必不可少的指标。本研究选用肺功能为评价指标，结果显示所有患者呼吸功能FEV1、FVC、FEV1/FVC均较治疗前显著提升，与西药组相比较结合组患者FEV1/FVC升高的更为显著。本研究运用重复方差分析对比了各时间点两组患者SGRQ评分，结果显示结合组较单纯西药组明显降低。患者1月后SGRQ评分最低，但随着随访期的延长，两组患者SGRQ评分均呈上升趋势，可能与患者治疗1月后各项指标明显好转，活动耐力增加，在后期服药及自我管理方面有所下降有关，具体原因还需要更大样本、更长观察期的研究来证实。