刘艳萍 余洪立

(柳州市人民医院检验科 广西 柳州 545001)

D-二聚体是纤维蛋白的一种降解产物，作为一种常用凝血指标，临床中已经独立或与其它指标联合应用在多种疾病的诊断及预后[1]。目前儿科多种疾病中发现患儿D-二聚体水平变化，与患儿的治疗与预后甚至死亡相关，D-二聚体对于儿科疾病的早期诊治、病情监测及预后评估提供了较为重要的指导。

1.D-二聚体的实验室检测

目前实验室D-二聚体的检测方法主要包括：乳胶凝集法、酶联免疫吸附法、胶体金免疫渗滤法以及免疫比浊法，原理都是抗原抗体特异性的结合[2]。

乳胶凝集法：标本中D-二聚体与包被在乳胶颗粒上特异单克隆抗体进行结合，根据出现的凝集稀释度，进一步判断和计算标本的D-二聚体水平。乳胶凝集法的优势在于操作简便、无需特殊的仪器，特别适用床边检测，具有快速、经济、推广性强等优点[3]。缺点是该方法学的敏感性低、阳性预测值不好，而且半定量测定，结果重复性差，不适合临床大批量开展检测。

酶联免疫吸附法：采用双抗体夹心的原理，将抗D-二聚体抗体包被于固相载体的表面，标本中的D-二聚体与抗体结合之后，加入经酶标记的抗D-二聚体抗体，形成一种抗原-酶标抗体结合物，再加入酶作用的底物进行显色。优点是可避免多种因素的干扰，如样本胆红素、纤维蛋白原等，而且敏感性较高，检测结果也较准确。但其缺点是操作过程复杂，时间花费较长，且不同试剂厂家提供的检测结果不精密度偏大[4]。

胶体金免疫渗滤试验：通过抗D-二聚体抗体来捕获D-二聚体的方法来实现，将单克隆抗体包被在有多孔膜测试卡，在加样后D-二聚体被捕获，经洗涤再加入金标抗D-二聚体的抗体，进行反应后显红色，显色的深浅程度与标本D-二聚体含量水平呈正相关，通过比色检测可测得样本D-二聚体水平。此方法优点在于定量检测，操作过程简单快速，少量与大量样本都适用，尤其适用急诊实验室[5]。

免疫比浊法：该方法在临床应用较广泛，研究中发现免疫比浊法测定D-二聚体的阳性率显著高于以上三种方法[6]。该方法能在仪器上自动化完成D-二聚体水平的检测，具有定量、简捷、快速、稳定等多种优点。学者研究表明，利用全自动血凝仪免疫比浊法测定结果，在批次间和批次内的不精密度标准差均＜0.1，样本携带的污染率0.56%，其他的成分血红蛋白、总胆红素以及甘油三酯对D-二聚体水平测定的影响度在6.67%～7.14%之间，表明运用该方法学检测分析D-二聚体，性能符合质量目标要求[7]。

2.D-二聚体与儿科疾病

2.1 D-二聚体与肺炎

肺炎疾病是儿童期特别是婴幼儿时期最常见疾病之一，是幼童死亡最常见的原因[8]。疾病发生机理复杂，主要发病期肺炎病原体在在机体作用，间接损伤血管的内皮细胞，从而导致的体内凝血功能的改变[9]。机体的凝血系统激活及纤溶亢进是DIC发生进程中两个基本病理过程。在人体机体收到病变作用情况，免疫系统会产生不同的细胞因子，如血小板活化性各类因子，各类细胞因子的出现与作用，也释放了大量组织因子，导致了机体血管的内皮细胞的微损伤，此时机体内源性的血凝系统会随之启动。同时，释放组织因子的同时，血小板与红细胞也收到损伤后产生了促凝类物质，从而启动机体外源性凝血功能系统[10]。DIC的发生使血凝系统发生异常改变，机体的高凝改变是体内微血栓形成与障碍的主要因素，也是最终多脏器功能衰竭及患儿死亡的最主要原因[11]。

D-二聚体是临床诊疗DIC最公认的实验室金指标[12]。该疾病患者其D-二聚体水平明显异常，并且会随之临床病情变化而变化。国内外学者的研究表明，该指标水平与疾病程度高度相关，在用于患儿疾病的预测以及诊疗预后有着非常重要作用，同时对于临床重型的患者，机体D-二聚体动态监测，结合其他纤溶系统指标，可以作为重症疾病评估诊疗进展一个重要指标[13]。而在儿科肺炎疾病的诊疗过程中，使用肝素治疗疗效显著，其治疗效果也可通过D-二聚体的水平监测得到表达，通过肝素治疗，能够改善重症肺炎患儿的肺部循环功能而改善其预后[14-16]。

2.2 D-二聚体与肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是儿科及新生儿科临床中最常见的一种泌尿系统疾病，其四大临床表现为大量的蛋白尿发生、低蛋白血症出血、高血脂以及水肿[17]。临床实验室诊断普遍采用血清肌酐和内生肌酐清除率反映肾小球滤过功能，但因为受年龄、性别、发热、感染、应激等多种因素干扰影响，其准确性和灵敏度都不甚理想[18]。

血栓栓塞是NS极其危险的并发症之一，NS患儿由于机体内免疫凝血、纤溶系统和激肽等相互作用，各种并发感染及激素治疗又进一步加重机体高凝状态，导致患儿出现动、静脉血栓的形成[19]。目前临床对于NS高凝状态评判无权威共识，尤其是对诊疗用药时机选择，多数研究认为可将DIC筛查指标作为参考[20]。NS在高凝状态下与DIC高凝期状况非常类似，但并不完全一致，当NS患儿疑似出现出血倾向时，应不排除DIC诊断可能。

感染是NS患儿常见并发症，大量蛋白尿会导致NS患儿免疫球蛋白及补体蛋白的丢失发生，进而导致各种感染发生风险增加[21]。对NS患儿进行抗炎治疗，改善感染患儿高凝状态已经成为临床常规诊疗方法。D-二聚体含量可以间接对血液高度凝集情况进行判断体内高凝的状态，因此监测患儿D-二聚体动态变化为临床中诊疗NS有效的一个重要手段。

2.3 D-二聚体与过敏性紫癜

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）属于一种全身性的小血管炎性疾病，临床表现主要为皮肤与关节出现大量出血点，说明血小板与纤溶系统发生了病理性变化[22]。

过敏性紫癜疾病发生机理极其复杂，主要免疫功能异常涉及多个方面，主要是体液免疫和细胞免疫的紊乱。有文献报道，抗凝纤溶系统的紊乱是HSP发生的原因之一，亦是导致肾脏损害发生的主要因素[23]。HSP发生过程本质为变态反应的机理，多种参与原因会导致大量免疫复合物的沉淀，其机制为变态性免疫反应，大量免疫沉淀物资激活了血小板，并粘连在损伤的血管内皮，间接形成一种前血栓形成的状态。如果D-二聚体在体内具有较高的水平，则说明患者有可能处于高凝状态或血栓形成趋势，应加以高度重视。

学者研究显示，不同类型的过敏性紫癜患者在疾病早期更易发生高凝状态的发生，尤其在混合型早期[24]。因此在临床HSP的疾病诊疗过程中，D-二聚体的水平监测是必不可少的，但同时应该注意，部分患者在临床诊疗过程的监测中，D-二聚体的水平会随着患者病情变化，在诊疗疾病初期，临床应动态监测D-二聚体的变化，对于疾病诊疗后期的评估与预后有着重要价值。

3.小结

综上所述，儿科常见疾病肺炎、肾病综合征、过敏性紫癜的发病发展过程中，纤溶系统易亢进从而出现高凝状态或有血栓形成趋势。而 D-二聚体水平能够很好地监测体内纤溶系统的变化及严重程度。如何更好发挥D-二聚体在儿科常见疾病中的诊断作用，以降低儿科患儿的病死率以及改善预后，值得进一步探究。