高旅， 刘丽娜， 史正刚

肺系疾病为儿童常见疾病，而咳嗽、喘息及痰则为肺系疾病的主要症状。此中，气道黏液高分泌在肺系疾病的发生、发展、转归及预后方面具有关键作用，故明确认识气道黏液高分泌有益于肺系疾病的管理[1]。

1 现代医学之气道黏液高分泌

气道黏液即是由气道黏膜上皮细胞、杯状细胞及黏膜下的黏膜腺所分泌的覆盖在气道的一薄层透明黏液，其中95%的成分是水，2%～3%为无机盐，2%～3%为黏蛋白，尚有一些脂质、溶酶菌、干扰素及补体等。其在生理状态下，起加温、湿润及保护气道的重要作用，且可借助纤毛将有害颗粒物质排出体外，并有抗感染的作用。然而，在病理状态下，黏液过度分泌，不能排出则可阻塞气道，加重病情甚至导致死亡[2-4]。

1.1 气道黏液高分泌之生理病理及相关疾病 覆盖在上皮表面的气道黏液含有IgA、IgG、补体系统等多种大分子黏液糖蛋白物质，具有濡润气道、保护黏膜、防止毒性物质穿透及重要的免疫功能，其可通过纤毛清除运动将各种病原体及颗粒物质以咳嗽反射的方式排出。然而在感染、理化因素等刺激的情况下，黏液分泌则显著增加，形成高分泌状态，与正常黏液不同，高分泌即痰液的产生可进一步加重感染、阻塞气道，损伤纤毛清除功能，是慢性炎性气道疾病的标志，是支气管哮喘、慢性支气管炎及囊性纤维性变等疾病的共同表现[5-7]。具体而言，炎症、理化刺激所致的气道腺体及杯状细胞产生黏液过量分泌及病理性黏液凝胶，使得黏液自身的转运受损，影响纤毛清除功能及气道局部防御功能，病原体及颗粒物质滞留，致呼吸道感染反复发生；黏液集聚则堵塞气道，引致气流受限，发生通气功能障碍，进而引起哮喘[8-11]。在毛细支气管炎、过敏性/慢性鼻炎、支气管扩张及囊性纤维化等呼吸系统疾病中同样存在黏液高分泌[12-14]。

1.2 气道黏液高分泌疾病之治疗 合理处理气道黏液高分泌为治疗本类疾病的重要举措。祛痰药为目前最常使用的药物，一些非药物排痰措施如雾化、震动排痰及背部叩击理疗等亦为常用。然而面对婴幼儿呼吸器官发育不完善、咳嗽反射弱的客观情况，以及黏液栓的形成，使得黏液高分泌的治疗甚为棘手。痰液能否及时排出，有关呼吸疾病的转归、预后，合理的方法仍有待进一步探究[15-17]。

2 从中医的角度看气道黏液高分泌

史教授指出，气道黏液即属于中医“津”的范畴，正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，津的生成不外乎脾主运化、肺主通调、肾主蒸腾气化、三焦决渎、大肠主津等脏腑的功能健旺，其中又以“肺-脾-肠”轴的功能健全为核心；“津之质最轻清”，流于孔窍，功最滋润营养，并能排泄废物，故认为气道黏液即为中医之“津”[18]。而气道黏液高分泌则归属于中医“痰”之范畴，痰的内涵实为“津、液”，如《医学正传》所说：“津液粘稠，为痰为饮”，是为机体水液代谢障碍所形成的病理产物，《中国医学大辞典》中形象指出其为“人体气血不顺，则脏腑津液酿为痰涎，从喉头气管内面之黏膜分泌而出，梗于喉中，由口唾出[19-20]。”

2.1 津之生理病理及相关病证 津即是由饮食精微通过肺、脾、肠、三焦等脏腑作用而化生成的构成人体和维持生命活动的基本物质，其富含营养，质清而稀薄，输注孔窍，则有润泽鼻腔、咽喉等气道的作用，其亦能将机体的代谢产物通过汗、尿等方式排出，以保障机体及脏腑的正常气化活动，如《灵枢·五癃津液别》说：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津……[21-22]”。

小儿肺脏娇嫩，不耐寒热，外邪侵袭则升降无权，调达失司，故而肺气郁滞，津停成痰；肺郁累及母脏，则脾运困囿，“散津”功能失职，津聚成痰，加之小儿饮食不知自节，常损脾之运化功能，使得精微无以输布，生痰成饮，“痰即人之津液，无非水谷之所化”；大肠主津，为传道之官，且与肺表里相属，通降相因，肺气郁滞则传道不能，故而影响大肠主津功能。如《圣济总录·痰饮门》认为：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮[23-24]”。如此，肺之通调失司、脾之运化失健，肠之主津失职，则津之生成、运行异常，停于气道，故可聚而成痰。

综上，肺、脾、肠三脏气机条畅，则水道通调，津液流而不凝，故痰无以生；内外合邪致肺、脾、肠三脏气机郁滞，则通调失司，津液凝而不行，聚成痰饮，此即谓“肺-脾-肠”轴功能失调致生痰成饮；痰饮性凝滞、易阻塞，阻于气道随气流行，致病广泛，可触发诸多肺系疾病，早在《古今医鉴·痰饮》即认为“痰乃津液所化，其为病也，为咳为喘[25-26,31]”。有形之痰阻于气道，则肺失宣降，多见咳嗽、肺炎喘嗽等；痰液久稽则入络致成无形之痰，为宿根，易发哮喘、反复呼吸道感染等。

2.2 痰病论治 中医对痰的认识最早见于《黄帝内经》，历代医家对痰的生成及致病的预防与痰的论治积累了丰富的经验，认为预防重在消除致痰之因、改善痰浊体质、及时排痰、及早治疗，治法如行气化痰、温化寒痰、清化热痰、燥化湿痰、养阴化痰、祛瘀化痰、软坚化痰等，而治痰方药首推《太平惠民和剂局方》之二陈剂[27-29]。

史教授指出，对于痰的治疗当标本兼顾，以通调“肺-脾-肠”轴为关键，而运脾则为治痰核心。“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”，脾为生痰之源，加之小儿脾常不足，故治痰首在复健脾运，脾运则津液流散而不聚，此为治痰之本也，正所谓“先其所因，复其所主[24]”。津停则肺气滞，通调失职，故而大肠亦失传导，不能主津，加重痰聚，“治痰者，下气为上”，故治当通调“肺-脾-肠”轴，肃肺降气，理滞祛痰，即为治标之法[30]。如此，标本兼顾，轴气通利，功能协调，方能痰祛，且脾运可杜生痰之源。临证常用通调“肺-脾-肠”轴方[31]。

通调“肺-脾-肠”轴方主由旋复花、杏仁、姜半夏、白鲜皮、浙贝母、前胡、枇杷叶、苍术、枳壳、槟榔组成。方中旋复花苦、辛、咸、温，主入肺与大肠二脏，是下气、消痰行水之圣药，凡上中二焦凝滞坚结之疾，皆能除之，咽部痰咳尤宜，是为君药[32-33]。配以杏仁通降肺气且能化痰止咳，苍术运脾以杜痰生，槟榔辛散苦泄以行胃肠气滞，三者合为臣药，与枇杷叶合用，以增强肃肺理肠之功。并以姜半夏、白鲜皮、浙贝母、前胡、枇杷叶等清热肃肺、化痰止咳，枳壳理气除滞，共为佐药，以协君臣。如上，则“肺-脾-肠”轴功能协调，气机通利，阴津润养气道而病无作矣。另，视外邪之寒热、痰聚之新久、体质之强弱加减化裁，随证施治。

3 典型案例

患儿男，10岁。2018年2月3日以“晨起咳大量白黏痰1周”就诊。刻诊：患者冒风后现晨起咳嗽，痰多色白质黏，伴流黄涕、咽痒，纳食一般，大便干。查体：舌咽红，苔白厚，脉数，听诊双肺呼吸音粗。诊断：咳嗽，痰热内郁。西医诊断：急性支气管炎。治以清热化痰，肃肺调轴。处以通调“肺-脾-肠”轴方加减：旋复花(包煎)、忍冬藤、防风、杏仁、枇杷叶、桔梗、前胡、葶苈子、槟榔、僵蚕、蝉蜕、诃子、射干、木蝴蝶各8 g，鱼腥草12 g，浙贝母、海浮石、全栝楼、莱菔子、白鲜皮各10 g，服4剂后咳痰症状较前明显减轻，流涕减少色黄白相间，咽痒消失，纳食一般，大便较前好转，以前方减杏仁、枇杷叶、鱼腥草、桔梗、前胡、海浮石、全栝楼、葶苈子、诃子、射干、木蝴蝶，酌加黄芩、辛夷、苍耳子、焦三仙、炒谷芽4剂而愈。

本案中，患儿咳嗽有痰，量大色白，为病在肺脾二脏，风邪外犯于娇肺，肺气失于宣肃，滞而上逆，故咳；脾虚失健，运化不足，津液不能上归于肺，蕴生痰热，故量大色白质黏；肺滞则大肠传道失职，可见大便质干难排。余流黄涕、咽痒诸症均为气道痰、风之见症。辨证属肺气郁滞，“肺-脾-肠”轴失调。治以通调“肺-脾-肠”轴方，施旋复花配杏仁、枇杷叶、前胡肃降肺气，化痰止咳；忍冬藤、防风疏散郁热；鱼腥草伍浙贝母、海浮石、白鲜皮清热化痰；槟榔合莱菔子、葶苈子、全栝楼肃肺通肠，消痰利气；射干为“治喉痹要药”，桔梗载诸药达病所，酌加诃子、木蝴蝶共奏消痰利咽之功。前进通调“肺-脾-肠”轴剂加减施治，痰、嗽渐减，今涕黄白相兼，实为热证，故以治气道痰水专药之黄芩苦寒清泄肺火痰热，辛夷、苍耳子散肺部风邪而宣肺通窍止涕，因食纳一般，配焦三仙、炒谷芽以助运开胃进食而愈。故中医采用以运脾为核心、调轴为关键的方法标本兼顾治疗本类疾病，疗效显著，值得进一步探究。