余桂华

（福建医科大学附属南平市第一医院 普外二科，福建 南平 353000）

腹股沟疝为普外科的常见病，1989年Lichtenstein首先提出无张力修补的理念，由于具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快及复发率低等优点[1]，目前已基本替代传统手术。但是由于补片的使用，一旦感染，术后处理十分棘手。本文回顾分析2013年1月- 2017年12月年本院17例腹股沟疝无张力修补术后发生补片感染的治疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2013年1 月- 2017年12月本院腹股沟疝无张力修补术后发生补片感染病例17例，男16例，女1例；年龄53～79岁，平均（63±7.1）岁。17例均为单侧腹股沟疝，其中11例为斜疝，6例为直疝，16例行疝环充填式无张力修补术，术中放置美国巴德公司聚丙烯网塞及补片（11例为普通补片，5例为轻量型补片），1例直疝患者疝环缺损大行Modify Kugle无张力修补术，补片为美国巴德公司产品。感染发现时间为术后3～10 d，平均（5.6±2.1） d，表现为手术切口红肿、疼痛、发热、血象升高、拆线或切口撑开后有浑浊液体流出等。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗 术后密切观察切口情况，发现感染累及补片，及时敞开切口感染部分，去除坏死组织，充分暴露感染区，用3%双氧水、碘伏冲洗创面，使用广谱抗生素。开始的5～6 d内，每天换药至少2次，并用双氧水、碘伏冲洗，及时去除分泌物和坏死组织。处理1周后，感染情况一般均有明显改善。第二阶段加用自制负压封闭引流，切口换药冲洗后，用去除针头的头皮针作为冲洗管放置于创面底部，并将适当大小的纱布2、3层嵌入伤口中，负压吸引管用吸痰管包绕纱布后放置于创面纱布表面，再使用医院透明敷贴封闭切口，负压维持在0.02 mPa左右，冲洗管间断碘伏冲洗。早期每天换药清理冲洗创面，负压封闭引流，后期可依据具体情况1～2 d更换或改为普通换药。

1.2.2 手术方法 外科换药时间一般控制在1.0～1.5个月左右，失败者均再次手术取出补片。采用蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合连续硬脊膜外阻滞麻醉即腰硬联合麻醉，窦道形成者用美兰灌注染色，沿原切口切开，补片与周围组织粘连严重，瘢痕增厚，主要用铁头吸引器或钝头止血钳沿补片表面作钝性分离，网塞一般浸泡在脓液里，呈游离状态，多可钝性分离去除，清除坏死组织，用3%双氧水、碘伏冲洗创面。于精索后方用伤口深部的上下缘瘢痕组织间断缝合或用生物补片修补，腹外斜腱膜下置入真空负压引流管，I期缝合，每日换药，密切观察切口愈合情况。

1.2.3 观察随访 统计感染切口外科换药恢复的时间和手术去除补片后切口恢复时间，所有病例顺利出院后均随访6个月以上，统计分析切口再次感染或疝复发情况。

2 结果

11例经26～32 d外科换药后痊愈，平均（29.0±1.8）d；6例保守治疗失败，再次手术去除补片，术后切口恢复时间11～16 d，平均（12.5±1.4）d。患者顺利出院后随访6～18个月，平均(13.0±3.3)个月，未见腹股沟疝复发和切口再次感染现象。

本资料中补片感染后总的保守治疗成功率达64.7%（11/17）；5例用轻量型聚丙烯补片者均保守治疗成功；12例用普通聚丙烯补片者6例保守治疗成功，成功率为50%。

3 讨论

无张力疝修补术由于诸多优点目前已成为腹股沟疝公认的标准手术方式[2]。但是与其他应用人工材料的手术一样，切口感染对手术的成败至关重要，国内有资料显示术后切口感染的发生率为0.40%～1.12%[3-4]，一旦发生感染，术后处理十分困难棘手。

外科切口感染（surgical site infection,SSI）根据感染发生的部位分为浅层感染和深层感染。腹股沟疝无张力修补术后浅层感染发生在腹外斜肌腱膜的上方，多数不涉及补片，仅表现为局部组织红肿疼痛，经外科换药及全身使用抗生素一般可治愈。

深层感染发生在腹外斜肌腱膜下方甚至在腹横筋膜下方，都累及补片，多表现为手术切口部位持续脓性物分泌和感染窦道形成，切口探及补片，临床处理困难。有报道认为补片感染形成的脓肿多位于网塞与周围组织之间，位置深引流困难，而且补片周围会形成一层致密的纤维囊，抗生素很难穿透发挥作用，故一旦发现补片感染应积极手术取出补片[5-6]，国内赵宇航等[7]亦报道收治的22例补片感染病例均保守失败，最后都手术取出补片。但也有相关临床资料显示，经强有力的换药后，大多数病例在保留补片的情况下也可治疗成功[8]，本资料也验证了这点，成功率可达64.7%（11/17）。

外科感染的发生取决于细菌的数量和毒力、机体局部环境、患者全身的抵抗力等因素。无张力疝修补术由于补片、网塞的使用，切口内的局部环境对切口感染的处理十分不利：①补片周围会形成一层致密的纤维囊阻挡抗生素局部发挥作用；②普通聚丙烯补片中网孔数较多，细菌易黏附；③普通聚丙烯补片中网孔孔径小，不利于巨噬细胞游走清除细菌。但是细菌的数量和毒力在外科感染也起到至关重要的作用，甚至可以说，没有细菌就没有外科感染。既然由于补片切口内的局部环境不易改善，笔者于是在治疗策略上把控制切口内细菌作为主要的着力点，早期彻底暴露感染区，去除坏死组织，每天坚持用双氧水、碘伏冲洗创面及补片，以达到最大的灭菌效果。在此基础上适当运用简易的负压封闭引流，减轻创面组织水肿，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长[9]。在本资料中，发生深部感染17例，其中有11例经上述外科处理后治愈，成功率可达64.7%（11/17），还是很令人鼓舞的。

深部感染在外科换药无效的情况下需要手术取出补片，而取出补片后伤口的愈合和疝的复发也是大家比较关心的问题[10-11]。持续一段时间的换药处理可使伤口深部上下缘的纤维组织明显增生，同时因为腹股沟疝术后组织缺损的范围小，多数情况下可达到直接缝合的条件。生物补片能在体内逐渐被降解、改建，最终完全被替换成自体组织，同时具有抗感染、提供组织修复张力及预防与脏器粘连等优点，是补片取出后修补组织缺损的理想材料。在本资料中6例再次手术取出补片，4例切口直接I期手术缝合，2例补片取出后组织缺损，使用了生物补片修补，术后随访均无复发和感染再发情况，获得满意的治疗效果。

补片材质的选择对术后补片感染保守治疗成功的概率也有较大影响，在本资料中，12例用普通聚丙烯补片者6例保守治疗成功，成功率为50%，而5例使用轻量型补片的患者均换药保守治疗成功。国内亦有报道轻量型补片未经手术取出通过换药痊愈的病例[12]，相关资料显示轻量型补片网孔孔径较普通聚丙烯补片大，利于巨噬细胞游走，有较强耐受感染能力，故对于一些高龄、糖尿病、肥胖及免疫功能低下者可考虑优先选用轻量型补片。

总之，随着补片越来越广泛地应用于腹股沟疝手术，术后补片感染的问题也日渐凸显，其外科处理比较复杂棘手[13]，但经积极有力的外科换药处理，多数病例在保留补片的情况下也是可治疗成功的，如果换药失败则应当再次手术取出补片。