黄凌鹰 指导老师: 高月求

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

1 病史资料

患者，男，32岁。初诊时间2018年5月12日。因“发热腹胀2 d，伴意识欠清2 h”入院。患者家属代诉2 d前冒风后出现发热，体温最高38.9℃，伴腹胀，无咳嗽咳痰，无咽痛汗出，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，自行服用“板蓝根颗粒”后症状无缓解。2 h前，患者出现狂躁不安，家属护送入我院。刻下症见：面红目赤，怒目睁睁，不识亲疏，弃衣奔走，力大如宏，打人毁物，骂言喋喋，三五人不能执缚。体格检查：神志欠清，慢性肝病面容，对答不切题，查体欠合作。肝掌(+)，蜘蛛痣(-)。全身皮肤、黏膜、巩膜无明显黄染，心肺正常，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3指，质硬，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。扑翼样震颤(+)。四肢肌力、肌张力不能配合。双下肢巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征(-)。计算力减退，时间、空间定向力减退。数字连接试验、数字符号试验(DST)不能配合。舌红，苔黄腻，脉滑数。入院后急查血常规：白细胞计数 8.7×109/L，淋巴细胞百分比85%，红细胞计数 2.3×1012/L，血红蛋白 90 g/L，血小板计数 56×109/L，C反应蛋白：65 ng/ml。肝功能：总胆红素 23.5 mmol/L，直接胆红素 3.8 mmol/L，谷丙转氨酶 56 IU/L，谷草转氨酶 89 IU/L，碱性磷酸酶 78 IU/L， γ-谷氨酰转肽酶234 IU/L，白蛋白 27.5 g/L。凝血酶原时间PT：18 s。血氨：290 μmol/L。上腹部CT增强：肝硬化，脾大，腹腔积液。既往患者有饮酒史10余年，平均每天饮白酒约750 ml，3年前外院诊断为“酒精性肝硬化”，患者未重视及正规治疗，未戒酒。否认内科其他慢性病史。否认乙肝、结核等传染病史。否认家族性遗传病史。入院考虑中医诊断：臌胀之变证——狂病，火毒内盛、痰浊蒙窍证；西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期 (Child-Pugh C级)、肝性脑病、自发性腹膜炎。

2 中医辨证思维

患者四八之年，正气不虚，壮实为本。长期嗜酒无度，酒毒之邪日久，肝脾所伤，内生积聚，水液内停，腹胀如鼓，发为臌胀。臌胀，为古代四大顽症之一，常见各变证，如吐血、疟血、神昏、癫狂、厥脱等，提示病情重，预后欠佳。此例患者在诊治过程中，在不同的阶段表现出不同的主证，一诊以臌胀之变证-狂病为主，二诊以臌胀之变证-癫病为主，三诊以臌胀本病为主。治疗过程中，当辨缓急虚实，急则治其标，缓则治其本，分阶段治疗。

3 治疗经过

2018年5月12日首诊，西医常规治疗基础上，联合中医方法治疗。考虑患者为臌胀病之变证——狂病。先以清开方灌肠，治则为泻火解毒、化痰开窍，组方为大黄9 g，石菖蒲、败酱草各15 g。上方诸药浓煎100 ml灌肠。待患者神志稍安定缓解后配合口服汤药：生铁落30 g煎汤代水吞服安宫牛黄丸3 g。并嘱专人看护，避免呛咳，禁食荤腥。患者灌肠及服药1剂后大便得解，未再发狂。两剂后言语轻，能识人，安静，纳可，大便日行1次，质软，小便略黄，味臭减轻，寐得安。二诊：2018年5月14日，忽发灼热自汗，身热不甚，神志不清，烦躁不寐，入夜谵语，四肢发冷。舌红，苔黄腻，脉数。查体：神志欠清，对答不切题，查体欠合作。腹膨隆，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。此时考虑为由狂病转为癫病，为臌胀后期常见并发症，属痰热蒙窍证，治则为化痰清热为主。予灌肠及口服汤药治疗3剂。方药为菖蒲郁金汤加减：竹沥、葛花、郁金、远志、丹皮、枳壳、炒栀子、竹茹各9 g，法半夏、枳椇子各12 g，茯苓15 g，石菖蒲18 g。 上方诸药浓煎200 ml，100 ml灌肠，100 ml内服。并嘱专人看护，禁食荤腥，仅素食。上方一剂后患者谵妄好转，身热退，服两剂后神识清晰。三诊：2018年5月18日。患者仍有腹胀如鼓，大动则气急，时而疲乏，晨起略口苦，口干不甚，纳食差，食后胀甚，大便日行1次，粘腻，小便畅。舌淡红，苔薄黄腻，脉细数。腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢水肿。血常规正常。腹水白细胞75/mm3。B超示腹腔积液(下腹部120 mm)。此时考虑变证已安，当从臌胀入手，属湿热困脾、脾虚不运证。治则：清热利湿，健脾益气。予口服汤药7剂。方药为中满分消丸加减：太子参、茯苓、泽泻、猪苓各30 g，炒白术15 g，陈皮、制半夏、黄芩、黄连、枳实、片姜黄、知母各9 g，厚朴6 g，干姜、砂仁各3 g。嘱禁食油腻辛辣坚硬食物，饮食宜清淡，不宜过咸。服用7剂后，患者腹胀明显减少，疲乏感减少，无口干口苦，胃纳可，二便正常，夜寐可。复查B超：腹腔积液(15 mm)。患者以此方为基础方，随症加减坚持服用半年余。成功戒酒，饮食如常，半年期间无西医治疗，症情平稳。半年后复查相关指标，2018年12月4日血常规：白细胞计数 4.7×109/L，淋巴细胞百分比 65%，红细胞计数 2.3×1012/L，血红蛋白112 g/L，血小板计数72×109/L。C反应蛋白：3.4 ng/ml。肝功能：总胆红素19.5 mmol/L，直接胆红素3.8 mmol/L，谷丙转氨酶35 IU/L，谷草转氨酶44 IU/L，碱性磷酸酶78 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶68 IU/L，白蛋白38.5 g/L。肾功能、电解质正常。凝血酶原时间PT：14 s。血氨：20 μmol/L。B超：肝硬化，脾大，未见胸腹腔积液。

4 体会

本案一波三折，是中医药治疗酒精性肝硬化严重并发症的成功案例，体现了中医药治疗的优势和特色。长期嗜酒无度，湿热内生。又不慎复感风热，内外之热邪相搏，热盛为火，炼液为痰。痰液壅塞，清窍神明蒙闭，是故神机不灵，或癫或狂，为臌胀后期常见变证。《丹溪心法·癫狂》篇示：“癫属阴，狂属阳……多因痰结于心胸间”，《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”，狂病病机多责之于火、痰，与本案初诊内在病机吻合。故处方用药当从清热解毒、化痰开窍治之。患者燥扰不宁，束缚带制动，仍扭动不安，西医静脉输液治疗无法配合，取中医治疗给药方案多样的优势，先予清开方灌肠，清开方中大黄攻积导滞，泻热通便，凉血解毒；石菖蒲豁痰开窍；败酱草清热泻火排毒。灌肠1剂后，患者大便得解，神志转清，盖腑气通，热毒痰湿得下达也，方可配合用药。又取《素问· 病能论》：“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：夺其食即已……使之服以生铁落饮，夫生铁落者，下气疾也。”夺其食，意为禁食或限制饮食[1]，可见对于饮食的控制早在《黄帝内经》中古人已有认识，现代医学对于肝性脑病的治疗有限制蛋白饮食的要求，两者不谋而合。遵其意，予患者禁食荤腥。再采古籍中之生铁落，独煎为饮，用其平肝下气之功。安宫牛黄丸出自清代吴鞠通的《温病条辨》，为“凉开三宝”之首。具有清热解毒、开窍化痰之功，开窍力强，化痰力较弱。初诊治疗从饮食调护，灌肠及中药口服入手，紧扣病机用药，神志转清，效如桴鼓。从西医角度评估，第一次意识障碍的原因是肝性脑病，而第二次意识障碍的原因为酒精戒断，且属于酒精戒断性谵妄，致死率高，亟需积极救治。治疗酒精戒断综合征，西医首选苯二氮卓类药物，而患者为肝硬化失代偿期，苯二氮卓类药物禁用，治疗出现矛盾。病情危重，西医治疗为难，中医治疗显得尤为及时有效。进入二诊阶段，而其本质是初诊病机的延续。回顾初诊用药，重于清热解毒，开窍醒神，其中清热之效尤为显著，而化痰之功略逊。此时，火若为十，已去八分，痰若为十，尚留七分，火渐衰而痰浊弥漫，演变为痰热为主的病机，痰热毒之邪较前有程度上的变化，是为癫病，依旧为臌胀之变证。故处方用药当从化痰开窍、清热利湿治之。《温病全书》的菖蒲郁金汤从痰从热论治，与二诊时证候相符，治疗可取。另外，中医治疗酒毒有专药。《本草从新》：“枳椇子，润，解酒。”《脾胃论》：“葛花解酲”其中“酲”意为醉后神志不清。因此加入专病专药——枳椇子和葛花，以助其解酒热湿毒。又因患者神志不清，内服与灌肠之法齐下，先予灌肠，起效后配合汤药内服，避免不能配合服药及呛咳的风险，治疗安全有效。二诊后，患者清窍得明，言语轻轻，识人安静，是为痰热毒已去大半。此时仍有大量腹水，常规利尿剂治疗效果欠佳。因二诊之中，湿热为其根本，热毒痰为其标急，经治后湿热仍有留存，标急已去大部，三诊时出现新症——“时而疲乏”，此症提示为脾虚。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸腹胀大，皆属于热。”臌胀变证已除，此时可从热、从脾论治。治疗予清热利湿加用健脾益气之法。李东垣创制了中满分消丸。全方配伍精妙，集六君、四苓、泻心、二陈、平胃诸方为一体。用人参、白术、炙甘草健脾升清，猪苓、泽泻、茯苓、半夏、陈皮利湿降浊，同样也是水湿从上下分消之意。方中重用厚朴、枳实、砂仁、陈皮，轻用茯苓、半夏、泽泻、猪苓，为行气开郁，气行则血行，预防“气臌”演变为“血臌”。少佐姜黄为点睛之笔，活血通络，并取“病痰饮者当以温药和之”，又与知母、芩连调和寒热[2]。全方与患者湿热内生、脾虚不运辨证契合。用之有效，腹水消退。细细体会本案，痰、湿、热、毒、火，同一疾病不同时期偏重不同，治疗当细细辨之。谨记疾病后期多有正虚，祛邪同时当兼顾正气。中医亦有专病专药，临床实用。中医治疗急症疗效确切，在西医治疗进入困境时仍有其独到之处。

常占杰教授点评该例罹患臌胀病，且生危重变证。治疗时依病机转变分3步，第一步为狂证时，以清开方灌肠，清泄火热毒邪，豁痰开窍，待神志稍安定后，予生铁落饮送服安宫牛黄丸平肝下气、内解热毒、开窍醒神；第二步转癫证时，以菖蒲郁金汤加减口服加灌肠，化痰清热；第三步变证已安时，以治臌胀本证为主，用中满分消丸口服治之，行气健脾，泄热利湿。全案紧扣病机用药，思路清晰，辨证灵活，效如桴鼓。