赵燕平 严 颖 傅淑艳 凌红羽 指导老师:徐志瑛

浙江中医药大学附属第一医院感染科 (浙江 杭州， 310006)

1 病史资料

患者，男，48岁，浙江湖州人，因“反复右上腹胀满、乏力、纳差、尿黄14个月，再发1个月”入住我科。患者14个月前无明显诱因出现乏力、纳差、目黄、尿黄、右上腹胀满、大便溏泻，在湖州市第一医院诊断为慢性乙型肝炎，予护肝退黄治疗，病情好转出院。1月前，患者腹胀满，身、目、尿黄症状再次复发，为进一步治疗转至我院。2003年3月26日入我院后出现发热、腹痛，TBil 127.59 μmmol/L，AST 298 U/L，ALT 391 U/L，WBC 2.3×109/L，PLT 22×109/L ，AFP 868.46 ng/ml。B超及增强CT提示：肝硬化、脾肿大、腹腔积液。腹水常规：有核细胞0.4×106/ L。骨髓常规：符合脾功能亢进。治疗上予护肝、利尿、抗感染、输白蛋白、输血浆等综合治疗，病情缓解。此后先后住院5次，患者当时无条件服用抗病毒药物，多次西医综合治疗疗效不理想，病情反复。2003年11月18日患者转求中医治疗，至我院徐志瑛专家门诊就诊。症见面色黧黑、皮肤灰黑，形寒乏力、语声低微，目黄、腹胀、腹膨大、下肢浮肿，便溏、尿黄，舌质黯紫绛、苔白如纸灰而腻、脉沉细弱。诊断考虑中医诊断：黄疸-黑疸，证属阳虚气滞、湿阻血瘀；西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿、脾功能亢进、自发性腹膜炎。

2 中医辨证思维

综合四诊症状、面色、舌质、舌苔及脉象，考虑患者以寒湿瘀虚为病性特点。一方面患者为慢性乙型肝炎，长年感受湿邪疫毒，并蕴结脾胃、熏蒸肝胆，导致胆汁不寻常道而行，出现肤黄尿黄等症状；另一方面，患者病程较久，所谓“久病必虚、久病必瘀”，且病中反复使用苦寒药物，清利太过，使得正气不足、阳气受损，湿邪疫毒从寒而化，出现寒湿阻遏、脾肾阳虚，导致形寒肢冷等寒象的出现以及肾之主色外泛所致的面色黧黑。脾肾乃先后天之本，脾肾阳虚同时导致肝脏失去阳气的温煦，肝气不能正常舒展，进而出现瘀血、湿浊、阴寒之物内阻。根据患者的发病过程及病机病性特点，诊断的初步印象考虑“阴黄”，但是阴黄常见分型“寒湿阻遏、脾虚湿瘀、脾虚血亏”都不足以准确表达患者肾阳虚、血瘀滞的病机特点。参考患者病因病机特点及各医家学说，可以考虑患者为黄疸的一种，即黑疸。黑疸是各种黄疸日久不愈，或失治误治而成的一个变证；黄疸乃脾之所病，黑疸则多有脾病、肾、脾肾同病。这与本例患者发病特点相符。辨证属阳虚气滞、湿阻血瘀，治以通阳补肾、利湿退黄为法。

3 诊疗经过

徐老接诊患者后，通过仔细了解患者治疗经过和刻下症情况，选用茵陈术附汤+五苓散为主方加减。方用:淡附子6 g、桂枝9 g、淫羊藿30 g，以温补肾阳、驱寒散湿；枳壳15 g 、柴胡、香附、佛手片各12 g，以疏肝理气、宣通肝阳；鬼见羽15 g、石见穿、山慈菇各12 g，以活血通络、软坚散结；猪苓、茯苓、薏苡仁各15 g、生白术、炒白术各12 g，健脾渗湿；加以白芍12 g养血柔肝、以柔克刚。考虑乙型肝炎病毒感染为起因，胆红素及肝酶持续异常，故加用治黄要药茵陈30 g、降酶常用药垂盆草30 g及白花蛇舌草30 g清热利湿，同时防止附、桂之辛温太过。

服药15帖后二诊，患者畏寒有所好转，但肌肤触之仍有冰冷感，将原方枳壳加量至30 g/帖，旨在以通为用，达到气行则血行、气行则液行之功效，续用15帖。三诊时患者面色黧黑稍退，腹胀便溏减轻，守方30剂。四诊时腹胀便溏、形寒肢冷明显减轻，复查肝功能TBil 31.9 μmmol/L，AST 142 U/L，ALT 104 U/L, Alb 39 g/L，患者寒象已明显改善，胆红素接近正常值，原方去桂、附，加参、芪扶助正气，此后随症加减3个月，面色逐渐转黑中载红，腹水、下肢浮肿全消，肝功能正常，基本可以正常劳作。此后患者每半个月复诊1次，肝功能持续正常，又服膏方3年。2015年12月湖州市复查HBsAg转阴性，肝功能、胆红素正常。末次就诊为2019年7月12日，患者无腹胀、乏力、尿黄，复查肝功能：TBil 10.1 μmmol/L，AST 17 U/L，ALT 22 U/L，Alb 45 g/L。乙肝三系：HBsAg(-),HBcAb(+),HBeAb(+),HBV DNA(-),AFP <2 ng/ml, WBC 8.0×109/L，PLT 94×109/L。B超：肝弥漫性病变，脾肿大(厚4.4 cm)。

4 体会

患者为感染乙型肝炎病毒发病，乙型肝炎病毒感染性属湿邪疫毒之邪，常蕴结脾胃、熏蒸肝胆，导致胆汁不寻常道而行出现肤黄尿黄等症状；前期因不愿长期抗病毒治疗，出现病情反复，持续黄疸、腹水伴感染，多次住院治疗，病情进展反复。患者病程较久，且病中反复使用苦寒药物，出现寒湿阻遏、脾肾阳虚。黄疸逐渐变为伴有形寒肢冷阳虚的寒象证、面色黧黑的血瘀证，出现脾、肾同病的黑疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中提及五疸之一的“黑疸”，其云：“酒疸下之, 久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”又云： “黄家日哺所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热， 固作黑疸。”黑疸病名首见于《金匮要略》，仲景之黑疸病机未详述，病因也不尽相同，但和本例患者一样均是在疸病基础上出现目青面黑、虽黑微黄。后世医家对黑疸的病因病机又有进一步阐述，如隋代医家巢元方在《诸病源候论卷十二·黑疸候》指出：“是夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸。”宋朝太医院编写的《圣济总录》中关于黑疸论曰：“诸黄疸酒疸女劳疸久不已，皆变为黑疸……黄本脾病，脾者土也，脾病不已，传其所胜，肾斯受之。” 晚清医家周学海在《读书随笔·黄疸黑疸辨》中指出“黑疸，乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成，是肾虚燥而脾湿热之所致也。”

温通法临床运用范围较广，用于痰饮、湿病、胸痹心痛、腹满寒疝等，其根本均为阴盛阳虚，阳气通达舒展受阻。温通法以温阳加上通散之品伸展阳气，使遏郁之阳迅速振奋，起到了事半功倍之效，并辅以理气活血、健脾渗湿，使得寒湿、瘀浊之邪既有动力可化解，又有去路以散除。患者虽寒湿为患，但全方使遏郁之阳得以疏通，瘀积得以消散，气机畅达，胆汁循常道而行。

徐老在用温通法治疗阳虚合并水饮、湿浊、瘀血等证时，特别重视通的作用，认为仅用温里祛寒、温补阳气不足以折其有余之邪，补其不足之阳，还需用辛散通达之品温化、温散、温消寒邪所致病理产物，使阳气通达全身。肾为先天之本，是脏腑功能活动的原动力，“五脏之阳气非此不发”，故温补肾阳是温里祛寒法的根本，再用理气疏郁、活血通络之品使阳气通达，散寒、化瘀、蒸湿、消饮效果更佳。临床温阳药祛除沉寒效虽佳，但应考虑其辛热之性，尤其是在舒展肝阳时，配以滋润柔和之品折其刚性，以达阴阳平衡。

患者后期病情变化，进展为乙型肝炎肝硬化失代偿期，改中医诊治，中医辨证分析、以温通法施治5个月，症状消失、指标复常，后期膏方巩固治疗3年，达到乙型肝炎表面抗原及HBV DNA转阴，疗效理想。在临床实践中，黄疸久治不愈易变成黑疸，中医辨证施治治疗黑疸疗效理想，且精准辩证、灵活施治，整体调整的效果甚至可以优于西医。

邢练军教授点评慢性乙型肝炎肝硬化失代偿10余年患者，病情反复久治不愈，病情突发危重。医者根据四诊及长期临床经验，认为久病必虛且瘀，耗伤阳气，辨证属“阴黄”。治疗从“通阳化瘀”入手，以茵陈术附汤为主方，疗效突显，足见医家谙熟经典，思维独特，经验丰富，对疑难肝病治疗得心应手，实为难得验案佳例。