袁慧

（郑州大学第一附属医院心外科 河南 郑州 450000）

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一种能很好的抑制血栓形成的新型抗凝药物。与一般肝素相比较，它的半衰期长、生物利用度高，而且临床疗效显著，皮下注射后可完全吸收，故在临床中低分子肝素已经成为一种预防血栓非常重要的药物。但临床中由于低分子肝素在皮下注射时常常出现皮下出血等不良反应，而导致了患者用药依从性严重下降。而研究表明这些不良反应的发生与注射部位、注射方法、推注时间以及按压方法、按压时间等密切相关，详细内容如下。

1.注射部位

人的腹部面积相对较大，脂肪量相对较多，故低分子肝素药物注射后吸收快，从而成为低分子肝素注射时的首要选择部位[1]。

Marc[2]等通过研究表明，腹部脐周往上5厘米往下5厘米、向左10厘米向右10厘米以内，且避开脐周1厘米范围内是低分子肝素皮下注射的最佳选择部位。Rahul等[3]认为在同一个注射区内，两次进针点相隔距离应大于等于2厘米，且皮肤如有受损、瘢痕、斑或痣的地方应避开，不应在此穿刺进针，这样皮下出血的发生可有效减少。Maja等[4]以患者腹部脐为中点用“＋”字线将腹部分成相等的四个象限，在推注药液过程中按顺时针方向在四个象限内轮流穿刺，每个象限内两次注射点之间的距离可不保持2厘米，从而明显减少了局部皮下出血的发生。陆丽等[5]则对此方法做了改良，即：每个象限中顺时针方向标注A、B、C、D 4个不同的位置，且上下分别错开，在注射时从患者腹部左象限到右象限、从上象限到下象限共4个象限内顺时针交替进行。金歌[6]认为在皮下注射药液时应用表盘式轮换注射的方法能有效减少局部皮下出血的发生，表盘式轮换进行注射的方法效果较常规注射法和“＋”字轮换注射法显著。

2.注射前留置气泡、更换针头

不少研究人员极力推荐注射前留置气泡的方法[7-9]，将留置的少量气泡也注射到皮下不但可有效封堵药液外流还能确保不浪费药液。Jack E等[10]认为，应用粉剂低分子肝素时，由于需用注射器抽吸0.9%氯化钠对其溶解，针尖穿过瓶口橡皮塞后会变钝，所以注射时需更换新的针头，否则会导致患者皮下出血增加。

3.注射方法

通常情况下，皮下注射时需绷紧皮肤，且与皮肤呈30～40°角穿刺进针，进针深度一般为针头长度的二分之一至三分之二。为减少注射低分子肝素皮下出血的发生，多数研究人员提出垂直皮下进针的方法，即：用左手拇、食指将腹部皮肤捏起形成一个皱褶，右手拿注射器，使注射器针头在皮肤皱褶的最高点90°角刺入，进针深度根据皮下脂肪情况而定。Black等[11]则认为捏住皮肤形成皱褶垂直进针易导致针刺伤事件的发生。另外一些研究人员[12]研究结果表明：进针长度大于3毫米便可以进行皮下注射，且药物在皮下的吸收不会受到影响。故可以垂直进针进行皮下低分子肝素的注射，对较瘦患者可酌情减少进针长度，以确保低分子肝素能有效的注入皮下又不会发生针刺伤。

4.推注时间

传统注射方法中“2快1慢+匀速”的技巧是指进针快、拔针快、推药速度慢而且匀速推注。然而张菊霞等[13]研究结果表明采用推注时间为30秒或推注时间10秒停留10秒再拔针的方法可明显减少皮下出血的发生。而推注时间10秒停留10秒再拔针的方法在整个注射过程所用时间相对较短，故更适合护士操作。李艳玲等[14]研究显示，低分子肝素皮下推注时间过程用时30秒，且注射完毕后停留3秒至5秒，使针头内药液能全部注入到皮下组织，可预防将针头拔出后针头内残留的药液渗进皮下，以减少出血的发生。Mohammady等[15]综述分析结果表明推注时间大于20秒则可有效减少注射部位皮下出血的发生。目前国内外相对一致的观点是，腹部脐左右10厘米且避开脐周1厘米范围内实施低分子肝素皮下注射，交替轮换注射点，左手食指和拇指捏起皮肤皱褶后在最高点90度角进针，推注药液时间持续30秒，完毕后停留三秒至五秒可能够显著减少皮下局部出血的发生。

5.按压方法

龙艳等[16]认为，食指、中指、无名指三个手指夹住棉球与进针方向平行去按压注射部位，也就是同时按压注射部位皮肤与皮下针眼，能够有效减少局部皮下出血的发生。

但有研究显示拔针后使用棉签按压，会使药液对局部产生更大的刺激与挤压，可能会将部分药液挤压到受损伤的毛细血管周围，若按压力度过大，则会使毛细血管壁破裂，从而产生局部皮下淤血。在进行注射操作时捏起皮肤形成皱褶，使毛细血管发生弯曲，难以被破坏，同时90度角进针可有效避免皮下组织受损，且一次性预充针制剂的针头细小，拔针后不会造成皮肤表面出血，所以不需要应用棉签进行按压[17]。

6.按压时间

Dehghani KH等[18]对按压时间进行研究表明：局部压迫时间大于10分钟能够有效减少皮下出血的发生。

7.小结

临床中皮下注射低分子肝素在预防血栓的形成方面起到非常重要的作用，但注射低分子肝素过程中所导致的出血等不良反应对护理工作的顺利开展构成了一定影响。本文从注射部位、注射前准备、注射方法、推注时间、按压方法等多方面进行综述。大量研究结果认为在腹部脐周5厘米至10厘米范围内，捏起皮肤垂直进针注射，最佳推注持续时间为30秒，注射后局部按压至少10分钟，但在临床护理工作中，要根据患者具体情况选择相对合适的注射方法。