邓小倩，刘四文，艾旺宪，刘德明

严重的深度烧伤会导致深层组织损伤严重，肢体坏死，不得不进行截肢手术[1]。截肢使患者工作、生活能力下降甚至丧失，给患者造成严重心理负担[2]。我科收治一名烧伤合并四肢截肢患者，经系统康复后取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，33岁，入院诊断：热水泥烧伤95%(Ⅲ度85%,深Ⅱ度10%)；左前臂中下1/3段、右上臂中段截肢术后；双侧膝关节离断术后。专科检查：ADL重度受损(27分)；双肩、髋关节活动度受限。肌力：四肢残肢关键肌肌力3～4级；平衡：坐位平衡无法完成；皮肤：除头面部其余部位均有不同程度的瘢痕及残余创面。肢体形态：双下肢膝部、左前臂下段及右上臂中段以下截肢。

1.2 方法 患者入院后第2天，由主管医师召开评价会。相关治疗人员包括物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、假肢矫形师、康复社工和康复护士均列席参加。经各科专业人员讨论，制订该患者近期目标为积极处理残余伤口、增加关节活动度、提高肌力、改善皮肤条件；远期目标为穿戴假肢实现日常生活部分自理，回归家庭、社会。具体治疗方法如下：

1.2.1 假肢装配前期的治疗 以提高患者的全身状况和残肢条件为重点，为后期装配假肢创造条件。①残余创面治疗：进行创面换药，及时清除创面分泌物，每日1次；紫外线照射治疗,应用8～10个生物剂量；②关节活动度训练：以主动牵伸技术为主，提高双侧髋关节、左肘关节、右肩关节屈、伸活动范围。每日2次，20min/次；肌力训练：加强双侧髋关节肌肉、左肘、右肩部肌群及躯干核心肌群肌力训练。每日2次，20min/次;④残端负重训练：训练患者用双下肢残端支撑体重，由双腿负重逐渐过渡到单腿负重。每日2次，10min/次；⑤残端感觉训练：使用不同质地材料的感觉刺激残端，每日 2次， 8min/次；⑥理疗：超声波疗法,针对全身增生瘢痕,采用接触移动法,强度为0.8～1.5W/cm ,每日1次,10min/次;音频电疗法,针对躯干的增生瘢痕,电流密度为0.1～0.3mA/cm,每日1次,20min/次。⑦压力治疗：制作四肢残肢压力套，每天23h穿戴，用以抑制疤痕增生，促进残肢塑形；⑧ADL治疗：配置万能袖套、电动牙刷、电动轮椅等辅具进行ADL训练。每日1次，45min/次：⑨心理治疗：对患者进行伤情适应、心理疏导。每周1次，45min/次；⑩社会康复治疗：由医务社工对患者进行面谈、开展同辈支持，在生活重建、社区资源利用、家庭日常生活、医疗协调等进行辅导。每周1次，45min/次；残肢护理的教育：教育患者及家属要保持皮肤清洁，学会随时检查皮肤状况及良姿位摆放；临时短桩假肢训练：量身定制2个不带膝关节的短假肢进行平行杠内的站立及行走训练。每日1次，30min/次；肌电测试训练：使用肌电测试仪对左前臂残肢，右上臂残肢进行肌电信号控制训练，每日1次，30min/次。

1.2.2 假肢的设计及安装 经过4个月的康复治疗后，患者上下肢及躯干的肌力大部分达到4～5级，残肢创面瘢痕愈合，残肢关节活动度增大，初步具备了安装假肢的条件，给予安装正式假肢。综合患者身体功能评估、个人意愿及经济承受能力，经康复小组讨论：对于这类低活动水平截肢者，宜选择轻便、安全性高、适用性好的假肢[3]。因而选择了稳定性好、易控制、轻便的钛合金气压多轴膝关节、碳纤脚板组成的膝离断假肢；选择保留肘关节的左侧上肢为优势侧，配置英国bibionic 3代5指联动仿生假肢；右上肢作为辅助侧，配置国产二自由度肌电假肢。

1.2.3 假肢装配后的训练 双侧上、下肢假肢由假肢矫形师安装调试完毕后，康复训练的重点就转为假肢使用技巧和强化训练。①下肢假肢使用训练主要由物理治疗师负责，训练内容包括佩戴下肢假肢进行天轨减重步行训练、室内平地步行、进出电梯、室外步行、跨越障碍物训练；每日2次，45min/次。②上肢假肢使用训练由作业治疗师负责，训练内容主要为穿脱假肢训练、佩戴假肢的日常生活活动训练，包括：配合量身定制的万能袖套、电动牙刷、弯柄梳子等自助具进行的进食、梳洗、穿衣、如厕训练等，每日1次，45min/次。

2 结果

经过约12个月的系统截肢康复训练，患者四肢关节活动度明显改善，四肢肌力达到5级，全身瘢痕已成熟。可使用左前臂仿生假肢拿捏小件物品、进食、更衣(扣钮扣不能)、操控电动轮椅、开门、开关电灯和电梯等基本日常活动操作；ADL：修订的Barthel指数评分57分，为中度受损，室内可独立操控电动轮椅代步或使用双下肢假肢完成平地步行，10m步行测试用时22.8s，6min步行测试距离为134m；心理状态良好，对将来的生活有正确的认识。

3 讨论

随着康复工程技术的发展与普及，安装假肢是截肢患者恢复行走和外观的主要康复手段[4]。单侧下肢假肢的安装和康复训练一般比较容易，康复效果也比较理想[5]。但是对于烧伤且四肢截肢的患者假肢装配及康复就更具挑战。本例患者治疗取得较好康复疗效的关键主要与以下几个方面有关：

3.1 以患者为中心 Team work的康复治疗模式，在临床医生的统筹下，康复小组的成员各司其责又相互配合，大大改善了残肢条件，并通过强化训练最大程度发挥了假肢的代偿功能，最终达到预期康复目标。

3.2 科学的假肢装配顺序 科学的假肢装配顺序使截肢康复程序顺利进行。人类下肢功能的主要功能为站立、行走，装配下肢假肢后代偿功能良好[6]；而上肢结构十分精细，动作极其精巧，现有上肢假肢替代人体上肢功能有限，临床上弃用率较高[7]；且截肢平面越高，截肢者肢体功能丧失越多，相应假肢装配的难度也越大[8]。由此，在假肢的装配顺序上，选择先为患者配置下肢假肢，再配置上肢假肢；先前臂假肢后上臂假肢。

3.3 天轨减重步行训练 天轨减重步行训练提高了下肢假肢训练的安全性及疗效。患者四肢截肢，在进行下肢假肢训练时，不能借助双手抓握平衡杠来保持平衡，通过天轨的悬吊装置，减少体重对下肢的负荷,增加了患者步行时的安全感，降低了初期训练的难度。

3.4 智能仿生假肢的应用 智能仿生假肢的应用提升了康复效果。目前临床上常用的前臂功能性假肢多为二自由度肌电假肢：仅能进行拇指、食指、中指三指的对捏及腕关节的旋转，难以满足双上肢截肢患者的功能需求。为此选择了前臂截肢的左侧作为优势侧，给予配置5指联动的智能肌电假肢。该智能仿生假肢每个手指具备独立电机控制，能帮助患者更自然协调的控制手，比例可控的抓握速度，可进行更精细的拿捏。通过14种不同的抓握模式和手的不同姿势可以帮助患者完成日常生活活动。