刘小川，李采琼*

（重庆市第六人民医院护理部，重庆 400000）

目前，我国老年人口的整体健康状况欠佳，慢性病患者分布广泛，病情严重，而目前我国护理人员对延续护理的认知普遍较低，模式缺乏规范，途径也不明确[1-2]。随着我国人口老龄化和平均住院日的缩短，对慢性病的护理工作重视度逐渐增高，需要医院根据收治患者的养老方式、生活特点制定不同的方案，并大力培养护理队伍，加强护理内容，适应老龄化社会的要求[3]。

1 延续护理的概念

不同学者对延续护理有不同的研究，目前我国关于各类疾病的延续护理的研究者普遍认同美国老年病协会提出的概念：延续护理是一组行动，是住院服务的延伸，指的是患者从一个地点转移到另一个地点或者说在同一个地点不同护理层次之间转移时医疗保健的协调性和连续性[4-6]。

2 老年慢性病患者延续护理的形式及内容

2.1 电话随访

电话随访是最常见及简单的延续护理的内容，需要制定详细的电话随访指南、流程及书面的出院指导，需要对进行随访的人员进行礼仪及专业知识的培训，随访护士在患者出院3天内对患者的整体情况进行评估，提出具体的指导措施。之后可根据患者的实际情况决定是否继续随访。在我们医院人力资源短缺的情况下，电话随访确实可以节约人力物力，能及时的解决患者的问题，但电话随访的工作开展一般是护士主要负责，医生的参与率低，而且对干预的效果评价也不全面等。

2.2 家庭访视

家庭访视是医护人员根据患者需求上门开展医疗护理工作，与患者面对面的进行交流并根据患者的情况进行治疗。通过家庭随访，可以避免指导的盲目性，能够早期发现并及时解决问题，并能够提高患者的依从性及满意度。家庭访视要求访视者综合素质强，具有较高的业务能力及处理各种突发情况的应急能力，还需要有良好的人际沟通能力。但家庭随访有时间的局限，医院人力资源相对紧张，实施起来困难较大。

2.3 其他形式

微信公众号、QQ群、健康教育小讲座、建立健康档案、出院指导卡片等，但这些方法一般选择联合使用，也能取得比较好的效果。

3 存在的问题

3.1 护士对延续护理的认识普遍不高

目前，随着优质护理的深入发展，临床护理领域的延伸体现的越来越重要，但是大部分护士仍未意识到开展延续护理的重要性，认为出院即意味着护理服务的结束，出院时也并没有对患者进行健康宣教，导致患者出院后的依从性差，后期愈后不佳。

3.2 延续护理的模式缺乏规范

目前我国延续护理缺乏统一的延续护理内容，没有固定的延续护理团队，针对患者出院后更多的是电话随访，上门开展护理服务的次数比较少，专科护士团队人力资源不足，缺乏统一的收费标准，延续护理的质量也参差不齐，缺乏标准的管理流程，导致患者对医务工作者的业务能力产生质疑。

3.3 延续护理途径少

目前，我国对延续护理路径还处于起步阶段，比如说患者出院后信息不能有效的转移，社区中心的医护人员不能及时的接收患者的相关信息，医院和社区之间的接洽不够，协作意识不强，导致患者回家后不能及时接受有效的护理及指导。

4 提高延续护理水平的建议

4.1 加强继续教育培训，提高护士的认知

认知决定行动，只有提高护士对延续性护理的认知度和认可度，才能全面，认真的执行。提高护士责任心，才能提高延续护理的质量。在工作内容上，延续护理和普通护理略有区别，不止要求我们较高的专业技术水平，还要求我们掌握病人的整体护理，有良好的沟通技巧。医院应该建立延续护理团队，有整体的计划方案，对护士进行资格认证和规范化的继续教育培训，经考核合格后方能上岗，以确保延续护理工作的有序开展，保证护理服务质量。

4.2 建立多学科延续护理团队

完善的延续护理体系要求我们对患者进行专业的整体评估，应该由全科医生，专科护士，社区护士，康复师和营养师构成，这是由于在慢性病的管理中，往往涉及多学科的问题，需要多科人员共同完成，比如，我们压疮患者出院后，就需要伤口造口专科护士、营养师等共同进行全身情况，压疮及患者营养状况共同评估，从而为患者提供全面的优质护理服务。

4.3 完善延续护理途径

延续护理的途径最重要的是信息化的延续，才能让不同服务者之间能够有效链接，社区作为延续护理实施的主要力量，对人员、技术以及设备有着更高的要求[7-8]。对社区护理人员有效培训也是重点，需要纳入团队的专业培训，与医院建立良好的双向转诊关系及合作关系。另外，我们还可以建立延续护理服务的专业平台，让有需求的出院患者能够得到及时的帮助。

5 展 望

延续护理是确保医疗服务协调性及提高护理服务质量的关健，能有效的预防并发症，降低患者的再次入院率，减少患者的经济费用和医疗资源的浪费[9-10]。但目前从总的方面来说，我国延续护理服务体系不够完善，没有充分的开展医院-社区-家庭的护理服务模式，患者的健康受到很大的威胁，希望我们能够构建连续的健康医疗模式，制定切实可行的有针对性的方案，提高慢性病患者的生活质量，构建有效的延续性护理服务模式，并整个社会加以实施，对慢性病患者延续护理服务体系加以完善。