李传洁 刘洪臣

即刻种植(immediate implant placement)是指拔除无法保留的患牙同期将人工种植体植入新鲜的拔牙窝内，它可以有效的减少治疗周期和手术次数，减少患者不适感。很多学者认为[1-3]即刻种植对维持拔牙区骨量以及软组织形态十分重要。甚至发现即刻种植在永久修复3个月时的红色美学效果要优于延期种植[4]。Aimetti[5]用CBCT分析了慢性牙周炎患者拔牙及1年后，重度吸收的牙槽窝位点保存和自然愈合两种情况下骨组织线性和体积变化，发现在自然愈合状态下，牙槽窝颊侧骨壁广泛缺损会发生显著的三维体积变化，早期使用吸收慢的植入物可以改善牙槽嵴的形态和尺寸，从而减少牙种植时骨增量的需要。

临床上需要拔除的患牙大多伴有根尖周或／和牙周病，这类新鲜的拔牙窝常常属于感染部位(inflammation sites)。种植体周围炎公认为是种植失败的主要因素之一，诸多学者认为，将种植体植入到感染部位会影响骨整合甚至在将来引起逆行性种植体周围炎，进而增加种植失败的风险，并将其列入相对禁忌症，并认为[6]在牙周炎存在的情况下会降低种植成功率并增加术后感染率。但是，又有越来越多的动物及临床实验表明，将种植体植入到感染部位，也可以获得与正常部位无统计学差异的成功率。那么，感染部位的即刻种植是否会影响人工种植牙成功率？即刻种植前后如何控制感染？本文就近年国内外感染部位即刻种植的相关实验进行回顾总结，为临床治疗提供参考。

1.感染部位的特点

1.1 感染部位的形成原因 临床上需要拔除的牙齿有很大一部分是由于牙周病和／或因龋病导致的牙齿无法保留，新鲜的拔牙窝常常属于感染部位，有大量细菌定植，甚至导致牙齿周围骨质不可逆性的破坏。牙周病是牙周支持组织的炎症性疾病,常累及牙骨质、牙龈、牙周膜、牙槽骨,引起牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收,最终导致牙齿松动、移位、脱落。

一些牙周致病菌存在于种植体周围的深部,常规口腔清洁方法难以去除,是导致种植体周围炎的隐患，如没有对菌斑进行有效控制，会增加种植体周围炎和种植失败的风险，通过激活免疫应答、破坏钛表面氧化膜、上调细胞因子表达等途径促进种植体周围炎的发生和发展[7]。

根尖周病是细菌、物理、化学(药物)等因素引起牙髓损伤,变性牙髓成分及其分解产物使根尖周组织发生破坏的疾病，主要是由微生物感染引起的口腔常见疾病,多种病原微生物参与其发生和发展过程,为混合感染性疾病，最常见于龋病，常伴有根尖区骨组织破坏。

1.2 感染部位的细菌分布情况 不同感染情况下，细菌定植情况有所差异，以下将对比常见的牙周病和根尖周病，以及种植体周围炎细菌检出情况，探讨其相互关系。

1.2.1 牙周病感染的细菌分布情况 Ito认为大部分要求种植的患者均有牙周病，而有牙周病患者更易患种植体周围炎[8,9]。目前关于牙周病患者感染部位即刻种植相关研究并未将牙周病明确分类，与牙周病有关对的致病菌检出情况各家报道不尽相同。马英英等[10]在牙周健康者、菌斑性牙龈病患者及中重度慢性牙周炎患者龈下菌斑检测实验发现直肠弯曲杆菌(Campylobacter rectus,Cr)、牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis,Pg)、福赛斯坦纳菌(Tannerella forsythia,Tf)、侵蚀艾肯菌(E.corrodens,Ec)、产黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)在中重度慢性牙周炎患者中检出率明显高于健康者,与中重度牙周炎具有显著相关性。Ec、Cr、Pg、Tf在中重度慢性牙周炎中检出率显著高于菌斑性牙龈病患者，与牙周炎的进展程度相关。Ito等[11]研究了在接受种植修复的牙周病患者唾液中牙周致病菌的水平是否与牙周炎严重程度相关,结果证明Pg和Tf在中度牙周病患者中的水平较牙周健康患者显著增高。在重度牙周病患者中,Pg、Tf、中间普氏菌(P.intermedia,Pi)、齿垢密螺旋体(T.denticola,Td)的水平均显著高于牙周健康患者。

1.2.2 根尖周病感染的细菌分布情况 目前认为，根管和根尖周的感染主要是以厌氧菌为主，相对于大量的关于感染根管菌群研究，人们对根尖周组织内菌群的认识尚不足。感染的诊断通常是基于临床的[12]，具有相似X线表现的根尖周病变在组织学上可能有所不同。牙齿根尖周病变主要表现为炎性肉芽组织生成和骨组织破坏。有学者认为根尖周肉芽肿内通常是一个无菌的环境，肉芽肿内不适合细菌，而是细菌被杀灭的场所，根尖周脓肿内细菌种类较多。研究报道[13]，根管外优势菌主要是厌氧菌，如：Pg、Fn、放线菌、丙酰丙酸杆菌、密螺旋体、齿内卟啉单胞菌、连翘螺旋体和前孢子虫等。在经典的组织学研究[14]认为，临床症状如急性脓肿和引流窦道的患者根尖周组织中始终存在微生物，但无症状的根尖周病变一般不受感染。但也有学者[15]在无症状根尖周炎病灶检出Pg、Fn等，但有症状根尖周炎的细菌数明显多于无症状者。

1.2.3 种植体周围炎感染的细菌分布情况 种植体周围病包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎，后者不仅影响到黏膜健康，还破坏支持骨组织。种植体周围炎特征包括：牙槽嵴水平改变，探诊出血伴有或不伴有种植体周围牙周袋形成，常见脓肿形成。种植体周围炎的易感因素主要有以下几点:种植体方面(材料、表面设计、设计)、临床方面(手术及修复经验技术)、患者方面(全身性疾病、药物治疗、口腔卫生、吸烟、骨质量)，其中除了机械过载外，最主要还是细菌感染[16,17]这些也关系种植牙成功率。研究表示[18]伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitaans,Aa)、Pi、Pg、Td、Fn在种植体周围龈沟内的定植受到邻牙的微生物群影响，并推测唾液细菌测试不仅可用于评估患牙周病的风险，还可以预测种植失败和种植体周围炎情况。

2.感染部位的即刻种植对种植牙成功率的影响

2.1 牙周病感染部位对即刻种植成功率的影响Marrone研究表明[19],伴有慢性牙周炎活动期的患者植入种植体5年后的感染率为57.1%,有牙周炎病史的患者发生种植体周围病变的风险更高。对于牙周炎患者，学者们认为需进行初始的牙周治疗，有的是根据种植牙周病学第六次欧洲会议的要求，基本达到全口斑块(FMPS)＜25%，全口出血评分(FMBs)＜25%，并且患者需保持稳定的牙周状况[20,21]。对于口腔内因牙周炎无法保留牙齿则采取即刻种植术前口服抗生素[22]。在犬牙周炎模型中[23]，对未经治疗进行即刻种植，其MBL量明显大于对照组，表明实验性牙周炎明显干扰骨整合，种植失败率明显较延期种植高。种植体周围龈沟内的微生物定植受到其种植窝及邻牙的微生物群影响[14]。Ramesh等[21]研究也表明对牙周炎严格治疗，患者配合并长期维持牙周状态稳定对即刻种植成功率具有积极促进作用。

由此可见，牙周炎的感染会影响到即刻种植的成功率，但并不表示牙周炎患者不可以进行即刻种植。临床医生应对患者严格筛选，最好是在牙周炎严格治疗稳定，患者可以保持良好的口腔卫生状况时进行。

2.2 根尖周病感染部位对即刻种植成功率的影响 Fugazzotto[24]回顾性分析(平均随访67.3个月)418颗种植体即刻植入有根尖周病的拔牙窝，成功率为97.8%。Crespi等[25]对60例无症状根尖周炎患者即刻种植，一年后随访，成功率100%，并认为植体获得一定的初期稳定性情况下，不会增加并发症反而与种植体植入无根尖病变部位有相同的组织整合能力。Bell等[26]研究了922颗种植体中，其中285颗即刻植入了根尖周围病变位置(平均随访时间19.75个月)。研究组与对照组的成功率分别为97.5%和98.7%，差异无统计学意义，但有趣的是，在根尖周病变的保留牙附近放置的种植体的失败率较高，可见，种植区邻牙的健康及感染状况会直接影响到种植成功率。

然而，也有研究表明感染部位即刻种植会降低骨整合率，并且降低种植成功率。Chang等[27]在犬模型上比较了在无感染部位与经根周手术切除的根尖周围病变部位的拔牙窝内即刻种植的骨整合情况，他们发现有病变的部位骨整合指数(59.55+/-14.21%，48.62+/-20.22%)显著小于对照组(76.03+/-7.98%)。Hita-Iglesias[28]将 168 颗种植体分别植入健康区域以及慢性根尖病变区域，首次规定了病变区域的大小：X线显示病变区域大于4mm，小于8mm，均大于种植体直径，前者(98.1%)成功率显著高于后者(90.8%)，然而作者也提出了他们实验的一些测量缺陷，实验仅用二维X线测量，可能低估了边缘骨吸收量(Marginal bone loss，MBL)值，同时没有对其他指标进行检测，如：探针深度、牙龈退缩等。

多数研究认为在规范化种植操作的前提下，在根尖周病感染部位拔牙创彻底清创，种植体获得一定初期稳定性的情况下[29,30]，可以实行即刻种植，且其成功率较高。而对于牙周病患者，需牙周炎严格治疗，患者配合并长期维持牙周状态稳定对即刻种植成功率具有积极促进作用。

3.感染部位即刻种植的处理

3.1 感染部位种植术前处理 感染部位可采用微创拔牙，必须彻底清除感染的肉芽组织和病变的组织残余，使用生理盐水、抗生素、可的松、氯己定大量灌洗、使用富含生长因子的血浆、或大量去除感染的骨和渗出[28,31]，为了降低感染风险，也有学者[32]对感染的拔牙窝进行超声治疗，实现较强空化效应，局部杀菌。另外，手术前需给予抗生素治疗，Hita-Iglesias[28]等在即刻种植手术前一天，给所有患者每8小时服用一次阿莫西林/克拉维酸(875/125mg)，对青霉素过敏者，每8小时服用一次克林霉素(300mg)。对于牙周病感染部位，普遍认为最好是在牙周炎严格治疗稳定，患者可以保持良好的口腔卫生状况时进行，Mouchref[33]对一例广泛性侵袭性牙周炎患者在抗生素治疗下进行常规龈上洁治和龈下刮治术，观察牙周组织反应直至牙周组织状态稳定。

3.2 感染部位种植术中处理 Mouchref[33]在广泛性侵袭性牙周炎患者手术中，采用引导组织再生术(Guided bone tissue regeneration technique，GBR)。对于根尖周病感染部位，Nizar[29]等认为根管治疗失败的感染部位即刻植入种植体，局部采用引导骨组织再生技术(Guided bone tissue regeneration technique，GBR)，初期稳定性需达到35N/cm。

3.3 感染部位种植术后处理 常规认为术后使用抗生素治疗，阿莫西林500mg与甲硝唑250mg联合使用[29,33]，时间持续为4天、5天、6天，甚至28天不等[20,28,34]。另外，严格的随访制度十分重要，不仅有利于监督患者保持口腔卫生情况，还可以早期发现问题，即时治疗。

3.4 其他 为提高感染部位即刻种植的成功率，Nascimento等[35]建议使用抗菌定植能力较强的种植体，其研究发现,氧化锆种植体表面的致病菌数量较纯钛种植体显著减少，并推测氧化锆种植体也许将被更多的医生慢慢接受。另有研究[32]在手术方式上建议翻瓣以避开周围的黏膜的感染灶。

4.感染部位种植时机的选择

在2004年第三届国际口腔种植学共识研讨会上首次将种植方式分为4型：I型种植(即刻种植)、II型种植(软组织愈合的早期种植)、III型种植(部分骨愈合的早期种植)、IV型种植(延期种植)[36]。影响拔牙后种植体放置时机的因素有很多，其中包括牙齿的三维位置、周围软硬组织轮廓以及拔牙后牙槽嵴等适应性变化，这些都会影响治疗效果。除了对解剖结构有充分认识，其次就是考虑患者口腔卫生及牙周状况[20]。

Prati[37]等对85名患者131颗种植体的实验分为三组：牙髓病变导致的慢性根尖周病患者采用拔牙后即刻种植；急性根尖周病／脓肿患者拔牙后8～12周早期种植而拔牙后10～12个月延期种植。种植体植入后3个月用临时树脂冠，15天后用陶瓷冠，受试者种植成功率是100%，根尖片测量三组MBL，发现早期种植组骨吸收最少，即刻种植组少于延期种植组。

然而，关于感染部位种植体植入时机，由于缺乏比较各种植入方法的研究，以及在文献中存在高风险偏倚的临床试验，因此很难提供明确的证据。

总之，即刻种植有着许多优势，但感染部位的即刻种植可行但还需慎重，目前相关的研究存在许多偏倚，临床病例报告较多，缺乏严谨的对照实验提供可靠度高的结论。同时，种植成功率与种植体类型选择、医生培训背景、患者的配合情况各方面都有着密切关系，临床医生应严格把握适应症，熟练掌握种植技术，术前严谨设计，术中仔细操作，同时对患者口腔保健加强监督指导。