舒 文，陈耀辉，胡晓东

胫骨Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折[1-2]，这一术语最早用以形容距骨高速撞击胫骨远端关节面造成的损伤。由于损伤机制较为特殊，Pilon骨折发生时常伴有不同程度的皮肤软组织损伤，而胫骨远端皮肤薄、血供差等因素，也导致Pilon骨折并发症发生率和致残率居高不下。近年来随着创伤骨科治疗理念的不断更新，微创手术及3D打印等数字化技术的不断进步，Pilon骨折的手术治疗水平有了很大提高，现就相关进展综述如下。

1 Pilon骨折分型

1969年，Rüedi和Allgöwer[3]根据骨折线及骨折粉碎程度，将胫骨远端骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。1996年，AO/OTA组织提出将胫骨远端骨折分为A型（关节外）、B型（部分关节内）和C型（完全关节内）[4]，胫骨Pilon骨折涉及其中的B型和C型。

Ruedi-Allgower分型和AO/OTA分型是目前胫骨Pilon骨折常用的分型方法，但其依据的是X线片，对术前计划或预后评估帮助不大，实用性不强。Leonetti等[5]基于CT扫描图像中骨折移位情况、关节碎片数量、主要累及关节面的骨折线、骨折粉碎程度，提出一种新的分型方法，该方法有助于手术方案的准确规划，亦可进行预后评估和重复使用。近年来亦有国内学者根据CT图像提出三柱分型理论，将胫腓骨远端分为3个柱，根据不同柱的骨折来选择手术入路。运用该分型方法选择手术入路可以更好地显露骨折部位，有利于骨折复位和固定，具有“使用较少切口固定多处”的优势[6]。汤欣等[7]于2010年根据Pilon骨折的损伤机制和踝关节特点提出前后内外四柱分型。由于三柱分型和四柱分型是根据Pilon骨折的损伤机制提出的，因此对手术具有重要的指导意义。

2 手术时机选择

高能量Pilon骨折的早期处理特别重要，治疗不当会引发不良后果。开放性Pilon骨折应尽可能在6～8 h内急诊手术，术中彻底清创后可使用外固定架固定骨折断端，待伤口及软组织条件稳定后再行二期手术治疗。

闭合性Pilon骨折多为高能量损伤，伤后早期常因出血、骨折畸形等导致周围软组织严重损伤。在相当长时期内，人们对其合并的软组织损伤认识不足，后来才发现，软组织损伤表现相对骨折出现较晚，如急于行一期切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF），则必然对已损伤的软组织造成二次伤害，易导致皮肤坏死、伤口感染等并发症[8-9]，严重者甚至需要截肢治疗。目前存在争议的焦点在于如何保护软组织和手术时机的选择。对于Ruedi-AllgowerⅢ型骨折，早期ORIF手术并发症多，因此被视为禁忌。学者们针对Ⅲ型骨折提出分期ORIF，先行跟骨牵引，或使用外固定架临时固定骨折断端；骨折7～14 d待软组织肿胀消退、局部皮肤皱褶实验阳性后再行手术治疗[10-12]。

3 手术方法

3.1 经典ORIF

对于移位的Pilon骨折，目前临床上不再主张保守治疗。Rüedi和Allgöwer[3]提出4个经典步骤：对腓骨进行复位固定，恢复腓骨长度；修复胫骨下端关节面；在胫骨下端干骺端骨缺损处给予植骨；复位固定胫骨下端干骺端和骨干。Egol等[13]认为，切开复位可直视胫骨远端关节面，使关节面粉碎骨折获得良好复位；胫骨远端干骺端骨缺损植骨对关节面复位亦有帮助，同时辅以内固定，术后可早期恢复功能锻炼。但由于手术切开会影响切口周围软组织血供，因此皮肤软组织条件较好的Ⅰ型Pilon骨折可选择经典ORIF，而对于软组织损伤较重的Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折，手术会进一步加重软组织损伤，增加术后伤口感染、皮肤坏死等并发症的发生风险。

需要强调的是，在高能量暴力撞击下，胫骨远端关节面易出现骨缺损，对于＜5 cm的骨缺损，可采取自体骨移植、同种异体骨植骨以及合成替代物（磷酸钙和硫酸钙）植骨；而＞5 cm的骨缺损可采用诱导膜技术、骨转运和血管化骨移植术[14-15]。

3.2 分期ORIF

分期ORIF手术分两阶段进行，第一阶段先用跟骨牵引或外固定支架临时复位固定骨折断端，以恢复骨折断端长度并使其获得稳定性，避免骨折端进一步损伤软组织而导致皮肤坏死；第二阶段待软组织稳定后行ORIF或微创内固定。Ballal等[16]采用分期ORIF治疗18例Pilon骨折患者，并发症发生率低，效果满意；陈宇等[17]使用分期手术策略治疗23例C3型胫骨Pilon骨折，缩短了二期手术时间，减少了软组织并发症。总之，分期ORIF较经典ORIF更为安全，目前已成为治疗高能量胫骨Pilon骨折的规范性术式[18]。但分期ORIF需行2次手术，增加了患者的住院时间和治疗费用。

3.3 有限内固定结合外固定架固定术

上世纪90年代始，学者们提出有限内固定结合外固定架固定，以进一步减少对软组织及血运的损伤。Leung等[19]认为该术式切口小，对皮肤软组织血供影响轻微，能够实现对骨折端的牢固固定。首先复位固定腓骨，然后经皮复位或辅助切开复位胫骨远端关节面，使用克氏针或螺钉固定，最后以外固定架固定胫骨远端干骺端和胫骨干。其优势在于不仅能够减少软组织并发症，而且可通过有限切开，使关节面获得良好复位，有效恢复肢体长度。Galante等[20]回顾性分析混合外固定架结合克氏针或螺钉内固定治疗162例胫骨Pilon骨折患者的临床资料，平均随访52个月，结果证实，该术式是稳定胫骨Pilon骨折，特别是粉碎性骨折的有效方法。Milenković等[21]采用微创内固定结合外固定架治疗31例Pilon骨折患者，平均随访时间21.86个月，骨折愈合率90.32%，美国矫形外科足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分总体优良率达到83.86%，其中1例患者深部感染，4例C型骨折患者出现创伤性关节炎。

3.4 微创手术

传统钢板内固定手术注重对骨折断端的坚强固定，手术切口长，对骨折断端血供破坏大，术后易出现骨折延迟愈合、骨不连等并发症。随着骨折治疗观念的转变，临床医生对骨骼生物学因素越来越重视。微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的核心在于使用小切口，无需切开暴露骨折断端，减少对周围血供的破坏，同时以锁定加压钢板等对骨折端生物学环境影响较小的内固定物进行固定，有助于术后功能恢复。胡林等[22]采用MIPPO技术治疗35例Pilon骨折，获得随访的32例患者均获得满意疗效。Vidović等[23]采用锁定加压钢板结合MIPPO技术治疗21例Pilon骨折患者，操作简单，并发症少。

3.5 其它术式

踝关节融合术是合并软组织严重损伤的高度粉碎性Pilon骨折首选的治疗方法。截肢术仅适用于污染严重的开放性损伤或患肢毁损严重、无法保全患肢者，术前需严格掌握适应证。对于软组织缺损严重的Ⅲ型Pilon骨折，如关节面粉碎严重，即使勉强行二期钢板内固定，术后远期创伤性关节炎等并发症也难以避免，可直接采取关节融合术。Bozic等[24]报道行踝关节融合术的14例合并严重软组织损伤的Pilon骨折患者，平均随访时间39周，所有病例均获得骨折端愈合和稳定的关节固定。

4 数字骨科技术在Pilon骨折中的应用

4.1 3D打印技术

就高能量复杂Pilon骨折手术而言，骨折端复位困难、手术耗时长，术后出现皮肤坏死、切口感染、骨髓炎、创伤性关节炎等并发症发生率高，甚至出现严重的关节功能障碍，临床治疗面临较大挑战。3D打印是一种通过逐层堆叠打印的方式制造实物模型的技术。近年来随着骨科3D打印技术的发展[25-26]，其在骨科的应用愈发广泛，主要包括3D打印模型、假体、导航模板等。应用3D打印技术可以立体直观地呈现复杂Pilon骨折，骨科医师通过3D打印模型可进行手术入路、内固定方式的选择，模拟骨折复位、钢板植入等关键步骤，能够为制定合理的手术策略提供参考；术前通过3D打印Pilon骨折模型，还可缩短手术时间，提高骨折复位及固定的质量，减少术者透视时间，降低并发症发生风险，为术后功能康复创造良好条件[27-29]。Bai等[30]对3D打印辅助Pilon骨折手术进行Meta分析，结果表明，3D打印组在手术时间、出血量、术后功能评分和疼痛评分、优良率、解剖复位率等方面均明显优于常规手术。但3D打印技术也有一定的局限性，操作复杂、价格昂贵等因素限制了其在骨科临床的推广应用。

4.2 其他数字骨科技术

基于CT数据重建三维模型在术前模拟手术，可为Pilon骨折复位、内固定选择、手术规划制定等提供更为准确的依据[31]。强敏菲等[32]基于计算机辅助虚拟手术计划治疗27例C型Pilon骨折，平均随访（18.6±4.1）个月，结果显示，AOFAS踝-后足评分和VAS评分均较术前明显改善，临床疗效满意。

近年来虚拟现实技术在骨外科的各个领域开始大显身手，尤其是在骨科手术规划、假体设计、手术培训等方面[33-35]。韩曼曼等[36]将处理后的三维模型导入虚拟现实系统中，进行Pilon骨折的术前模拟，帮助术者选择手术入路和接骨板的种类、位置及方向，效果良好。陈钱等[37]采用虚拟现实技术对16例陈旧性后Pilon骨折患者进行术前手术规划，模拟进行截骨和骨折内固定操作，术后切口均获得一期愈合，根据AOFAS评分及VAS评分，术后功能优良率93.75%。

5 小结

胫骨Pilon骨折是一种复杂损伤，其合并的关节软骨损伤、干骺端粉碎性骨折和软组织损伤常导致严重并发症，即使是对于技术熟练、经验丰富的高年资骨科医师，处理起来也相当困难。保护软组织是减少并发症的第一步，ORIF仍然是大多数Pilon骨折的主要治疗方法。选择合适的手术时机，应用微创外科技术，合理选择植入物，可极大地改善患者预后。为进一步提高Pilon骨折患者的治疗效果和生活质量，3D打印、虚拟现实等数字骨科技术越来越受到青睐，将推动手术向更加精准化和安全化的方向发展。