陈思佳 刘学彬 张慧 杨姣 袁莉

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院超声科，四川 南充 637000)

神经管畸形(neural tube defects，NTDs)主要分为无脑畸形、露脑畸形、脊柱裂、脑或脑膜膨出等严重的中枢神经系统异常，大部分病例病因不详，大多预后极差，死亡率高，存活者大多伴有智力、神经系统或相应功能障碍[1]；发生率位列中国出生缺陷防治报告(2012)高发畸形前十位[2]。因此，对NTDs胎儿早期发现及早期诊断极为重要。本研究旨在通过规范产前超声检查妊娠11～13+6周孕妇，提高早孕期对NTDs胎儿的诊断，以提供临床及时处理依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2014年12月～2016年12月在我院行妊娠11～13+6周产前超声检查的孕妇2697例(孕期妇女2638例，其中双胎妇女59例)，孕妇年龄18～43岁，中位年龄29岁，胎儿头臀长(crown - limp length ，CRL)测值均位于45～84mm。

1. 2 仪器与检查人员 采用美国GE voluson E8、GE voluson730 expert彩色多普勒超声诊断仪，均进行经腹检查，探头频率为3～5MHz。由具有产前诊断资质、经过产前超声诊断规范化培训并取得母婴保健证的中级以上高年资医师进行检查。

1.3 超声检查及质控方法 综合《产前超声检查指南(2012)》[3]、中国胎儿产前超声检查规范[4]、ISUOG早孕期胎儿超声扫查应用指南[5-6]，对11～13+6周胎儿进行经腹超声规范化检查，测量颈项部透明层(nuchal translucency，NT)厚度，筛查各系统结构异常。存留诊断胎儿NTDs相关标准切面：①胎儿正中矢状切面；②胎儿头部丘脑水平横切面；③胎儿头部脉络丛水平横切面；④胎儿头部小脑横切面；⑤胎儿头部冠状切面；⑥胎儿脊柱纵切面；⑦胎儿脊柱横切面。观察内容及方法：①多切面观察胎儿颅骨形状，颅骨强回声环是否完整；②多切面观察胎儿强回声脑中线，是否清晰；③观察双侧侧脑室内所填充的强回声脉络丛，是否呈“蝴蝶形”；④观察胎儿脑干、第四脑室、小脑延髓池是否清晰，颅后窝区域能否见到两条平行强回声线；⑤多切面观察胎儿椎骨，排列是否连续整齐，皮肤强回声线是否完整。

1.4 随访 追踪研究对象妊娠结局：对终止妊娠者，征得家属同意后进行引产胎儿检查；继续妊娠者，追踪中晚孕期超声及磁共振检查结果；本院分娩者，查询相关病历；外院终止妊娠及分娩者，电话追踪妊娠结局。

2 结果

2.1 妊娠11～13+6周产前超声检查及随访结果，各种畸形检出情况，各时期超声检查、磁共振检查及随访共发现NTDs胎儿14例，见表1。

14例NTDs胎儿均选择终止妊娠，1例诊断为无脑畸形胎儿于本院引产后尸检发现合并非开放性脊柱裂，余8例本院终止妊娠胎儿，超声检查与尸检结果相符，5例外院终止妊娠胎儿，电话随访结果可靠，描述与超声检查基本相符。其中1例无脑畸形孕妇曾妊娠一半椎体胎儿并自行选择终止妊娠，1例开放性脊柱裂孕妇患有非妊娠性糖尿病。

2.2 妊娠11～13+6周产前超声检查检出NTDs胎儿声像表现特点及观察切面分析 无脑及露脑畸形：表现为多切面观，均无法显示胎儿颅骨强回声环，无脑畸形脑组织破碎，露脑畸形可见覆盖脑膜的紊乱脑组织回声。脑或脑膜膨出：2例脑膜膨出胎儿均表现为枕部颅骨强回声环不连续，颅骨缺损处可见膨出物回声。无叶全前脑畸形：表现为丘脑及侧脑室前部融合，强回声脑中线显示不清，仅见一巨大单一脑室，脉络丛“蝴蝶形”特征消失。开放性脊柱裂：1例开放性脊柱裂胎儿表现为第四脑室减小、小脑延髓池消失，脊柱侧弯，骶尾部皮肤强回声线不连续，可见囊实性包块膨出；另1例开放性脊柱裂胎儿颅后窝区域回声显示不佳，脊椎声像表现同前一病例；骶尾部囊性脊柱裂胎儿骶尾部可见囊性包块膨出，而颅后窝区域回声基本正常。以上声像表现特点在规范化妊娠11～13+6周产前超声检查所存留标准图像中均可进行观察和诊断，见表2及图1。

3 讨论

随着妊娠11～13+6周产前超声检查的普遍化和规范化以及超声诊断仪分辨率的不断提高，早孕期超声检查已经进入纵深发展的阶段。早在2011年Nicolaides[7]便预见，未来新的产检模式必将大多数的产检时间由中孕期提前至早孕期，妊娠11～13+6周规范化超声筛查胎儿严重结构异常，不仅是产前超声检查最重要的组成部分之一，同时也是国内外产前超声检查近期发展的主导方向。

神经管在6周前由神经上皮细胞组成，妊娠8周末，胎儿大脑各结构的原基已经形成，妊娠10周时，端脑已分成左、右两侧半球，至早孕晚期胎儿神经系统大体结构已经形成；椎骨的初级骨化中心于受精后8周出现，妊娠10～11周便可被超声显示，但早孕期骶尾部尚未骨化完成。因此，李胜利等[8]指出，早孕期超声仅可检出部分NTDs，包括无脑及露脑畸形、脑或脑膜膨出、开放性脊柱裂和全前脑畸形，与本研究中妊娠11～13+6周产前超声检查所诊断的NTDs胎儿异常类型相符。

表1 规范化超声诊断妊娠11～13+6周胎儿NTDs检出率及随访结果Table 1 The Ultrasound detection rate of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation and the follow-up result

注：*该例于早孕期超声诊断为露脑疑似病例，中孕期系统超声复查确诊

表2 NTDs胎儿11～13+6周声像特征及观察切面Table 2 Ultrasound characteristics and observation views of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation

图1 NTDs胎儿11～13+6周的声像特点Figure 1 Ultrasound characteristics of NTDs during 11～13+6 weeks’ gestation

注： 无脑畸形(图A)：多切面观均无法显示颅骨强回声环，脑组织破碎；露脑畸形(图B所示)：多切面观均无法显示颅骨强回声环，可见覆盖脑膜的紊乱脑组织回声；枕部脑膜膨出(图C)：颅脑横切面显示颅骨枕部强回声环不连续，可见囊性回声自颅骨缺损处向外膨出；骶尾部开放性脊柱裂(图D)：脊柱侧弯，骶尾部皮肤强回声线不连续，相应区域囊实性包块膨出，小脑延髓池消失

胎儿颅骨的骨化开始于孕9周左右，孕11～12周超声检查胎儿颅骨强回声环已清晰可辨。产前超声诊断11～13+6周无脑及露脑畸形的要点在于颅骨强回声环的缺失，ISUOG早孕期超声指南[6]指出，正常11～13周胎儿头部各横切面、各冠状切面颅骨骨化明确，不存在颅骨缺陷，本研究中通过对胎儿头部丘脑水平横切面、脉络丛水平横切面、小脑横切面及胎儿头部冠状切面的动态扫查，对无脑及露脑畸形均全部准确诊断，林洋洋等[9]、甑理等[10]的研究结果与本研究一致。但我们在研究中发现，其实部分11周胎儿的颅骨光环骨化并不完全，建议在12周之后再对可疑病例再行检查作出相应诊断。

脑或脑膜膨出的11～13+6周产前超声诊断要点在于颅骨连续性的中断，以及中断处脑膜或(和)脑组织向颅外膨出。本研究通过对胎儿颅脑系列横切面、矢状切面及冠状切面的连续立体扫查，对2例早孕期胎儿脑膜膨作出了正确诊断，随访过程中尚未发现漏诊病例。但妊娠11周颅骨尚未完全骨化时，作出胎儿颅骨连续性中断的诊断尚需谨慎。

全前脑畸形主要超声表现包括双侧侧脑室前部及丘脑融合、脑中线显示不清或部分显示、仅见一巨大单一脑室及相关颜面部畸形等，妊娠11～13+6周超声的特征表现为，侧脑室水平横切面脉络丛 “蝴蝶形”特征消失。研究报道，通过胎儿颅脑标准横切面观察蝴蝶形脉络丛的方法，诊断全前脑畸形无假阳性病例，但仍需结合其他声像特征来明确诊断[11-12]。本研究通过早孕期超声对胎儿颅脑多个标准横切面的观察，检出全部无叶全前脑病例，但仍然有1例半叶全前脑合并胼胝体发育不良病例被漏诊，郑明明等[13]也认为半叶及叶状全前脑通过妊娠11～13+6周超声检出存在困难。

目前，中孕期仍然是国内外诊断胎儿各类型脊柱裂的主要时机，虽然早孕期通过胎儿脊柱纵切面及横切面可以观察到椎骨初级骨化中心排列的整齐性和连续性，也可观察周围皮肤的完整性，但由于早孕期骶尾部椎骨尚未骨化完成，闭合性脊柱裂的异常声像表现细微。因此，仅开放性脊柱裂或明显的脊膜膨出能期待在妊娠11～13+6周超声检出，而骶尾部脊柱裂、闭合性脊柱裂几乎难以在早孕期被超声检出。Lee等[14]、Masihi等[15]众多学者都提出胎儿正中矢状切面颅内透明层消失，可能提示潜在开放性脊柱裂存在的可能；Scheier等[16]提出，正中矢状切面、小脑横切面颅后窝区域“单线征”，可作为早期诊断脊柱裂有价值的指标；秦凤真等[17]提出，正中矢状切面、小脑横切面胎儿颅后窝区域各测值、比值的变化，可能是开放性脊柱裂胎儿早孕期一个存在变化的重要量化指标。李胜利[18]、胡文婕等[19]均认为，妊娠11～13+6周超声诊断胎儿开放性脊柱裂具有可行性，胎儿正中矢状切面、小脑横切面的相关异常诊断意义重大，但目前研究尚处于初级阶段，有待大样本临床研究加以证实。

4 结论

本研究应用标准诊断切面对妊娠11～13+6周孕妇进行规范化产前超声检查，检出了几乎全部的无脑畸形、露脑畸形、无叶全前脑畸形、脑及脑膜脑膨出，以及部分严重的开放性脊柱裂及脊膜膨出，提前了对致死性和有终止妊娠指针的NTDs胎儿检出时间，妊娠11～13+6周规范化产前超声检查对NTDs胎儿的诊断具有极其重要的意义，可在临床推广应用。