马玉伟，原小兵

（中国人民解放军第91中心医院 骨三科，河南 焦作 454003）

近年来，伴随着人口老龄化的加剧，老年股骨转子间骨折的发生率也不断升高[1]。保守治疗存在较高的致残率及致死率的缺陷，因此老年股骨转子间骨折常选用手术复位内固定的方法[2]。2013年10月-2017年10月，我科分别采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、转子稳定钢板（TSP）联合动态髋螺钉（DHS）两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折，并比较两种手术方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照诊断标准选取老年股骨转子间骨折患者86例，其中男40例，女46例；年龄70～80岁。骨折至手术时间为2～6 d，按照随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组。治疗组43例，男21例，女22例；年龄70～79岁，按照Evans分类，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例。对照组43例，男23例，女20例；年龄70～80岁，按照Evans分类，Ⅲ型22例，Ⅳ型21例。两组患者在性别、年龄、病程、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

⑴术前经X线检查诊断为股骨转子间骨折，按照Evans分型，属于Ⅲ、Ⅳ型；⑵年龄≥70岁，手术方式首次选择内固定治疗；⑶仅进行单侧手术治疗。

1.3 排除标准

⑴股骨骨折发生时合并有严重脏器损伤或意识障碍者；⑵合并偏瘫或截瘫者，既往有截瘫或四肢偏瘫病史患者；⑶骨折类型为病理性骨折，或患有其他严重疾病预计生存时间小于6个月者；⑷既往患有股骨转子间骨折的患者。

1.4 治疗方法

患者入院后，对患侧肢体进行皮牵引，给予低分子肝素钙预防深静脉血栓，积极进行术前准备，处理相关并发症。根据患者的具体情况，采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。将患者置于牵引床上，在C型臂X线机引导下，进行闭合复位，复位满意后，用手术标记笔标记出股骨大转子的体表投影位置。

治疗组：在股骨大转子顶点外侧位置做一纵向切口，使患肢的股骨大转子顶点充分暴露，在C型臂X线机引导下，在股骨大转子顶点置入导针，导针置入位置满意后，再进行扩孔，进一步打开骨髓腔。然后置入防旋髓内钉(PFNA)主钉。当PFNA主钉置入位置满意后，再置入头颈导针，透视下确定位置满意后置入螺旋刀片，并将其锁紧，在PFNA主钉末端拧入锁定螺钉。C型臂X线机透视确定复位及固定满意后，冲洗伤口瘀血，放置引流管，关闭切口。术后根据引流情况及时拔出引流管，进行抗骨质疏松治疗。

对照组：于股骨大转子外侧位置开一纵向切口，使股骨外侧皮质至股骨上端及股骨大转子充分显露，在股骨转子下方约5 cm位置，采用135°定位器置入一枚导针，目的是维持患肢的前倾角及颈干角，在C型臂X线机引导下，将上述角度调整满意后，将主钉拧入固定，然后置入TSP钢板，使钢板与股骨皮质接触完全，将大转子支持钢板置入，采用松质螺钉对其固定，然后于TSP钢板尾部将加压螺钉拧入。检查钢板及螺钉位置，冲洗伤口瘀血，放置引流管，关闭切口。术后根据引流情况及时拔出引流管，并进行抗骨质疏松治疗。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） 负重时间（d）治疗组 43 106.7±24.8 135.8± 78.9 10.4±1.8 15.6±3.5对照组 43 143.8±35.4 405.4±197.7 13.8±2.7 33.1±4.9 t值 5.238 6.484 7.684 5.621 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组术后Harris评分情况比较（±s）

表2 两组术后Harris评分情况比较（±s）

组别 n 术后3个月 术后12个月治疗组 43 67.54±6.14 84.74±6.47对照组 43 53.87±5.37 86.58±6.89 t值 9.274 16.840 P值 ＜0.05 0.341

1.5 观察指标及疗效评价标准

详细记录患者术前术后相关信息，观察两组手术时间、术中出血情况、住院时间、负重时间，并发症发生情况及Harris评分。术后对患者随访一年，以观察患者恢复情况。

1.6 统计学方法

统计数据采用SPSS 19.0软件包进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用t检验，计数资料表示为n（%），两组间的比较采用χ2检验。

2 结果

两组均予为期12个月的随访观察。

2.1 两组手术情况比较

包括手术时间、术中出血情况，住院时间、负重时间，治疗组均优于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 两组术后并发症发生情况

治疗组出现固定松动、骨折不愈合各1例，其并发症发生率为4.6%。对照组出现骨折愈合不良、股骨头坏死、伤口感染、深静脉血栓各1例，其并发症发生率为9.3%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术后Harris评分比较

术后3个月时，治疗组Harris评分优于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月时，Harris评分两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

3 讨论

在老年股骨转子间骨折治疗中，内固定方法的选择具有重要的临床意义[3]。动态髋螺钉（DHS）是老年股骨转子间骨折手术治疗的标准方式，但是具有抗旋转能力差、容易出现固定移位的缺点[4]。临床研究表明，对于老年股骨转子间骨折，转子稳定钢板（TSP）联合动态髋螺钉（DHS）能够有效预防头颈拉力螺钉的过度滑移，可较好地复位和固定骨折的转子。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年股骨转子间骨折，其中心固定稳定性较好，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快的优点，被临床医生广为接受[5]。本研究选择老年股骨转子间骨折患者86例，治疗组手术内固定方法选择股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，对照组内固定方法选择转子稳定钢板（TSP）联合动态髋螺钉（DHS）。经过为期12个月的随访，在短期内，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定组能够使患者获得良好的髋关节功能恢复，短期疗效优于转子稳定钢板（TSP）联合动态髋螺钉（DHS）内固定组。术后对照组并发症明显较治疗组高。两组内固定方式治疗老年股骨转子间骨折研究发现，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定具有以下优势：⑴采用旋转刀片，能够增强髓内钉的抗旋转成角能力，另外主钉的偏角设计也更符合股骨的解剖结构[6]；⑵螺旋刀片置入数量少，对于股骨颈较细的患者也适用，扩大了股骨转子间骨折内固定手术的适应证；⑶PFNA主钉设计更符合生物力学原理，具有较强的抗旋转能力，使内固定更加牢固，患者能够早期进行关节功能康复训练[7]；⑷手术操作相对简便，配合松质骨压配术，避免主钉松动脱位[8]；⑸术中能够进行闭合复位，手术时间短，出血量少，有助于骨折愈合[9]。

综上所述，对于老年股骨转子间骨折，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定方式短期疗效优于转子稳定钢板（TSP）联合动态髋螺钉（DHS），可减少手术时间、住院时间、负重时间，值得推广。