辛 博

2019年1～12月，我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗48例老年股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组48例，男19例，女29例，年龄65～92岁。均为低能量损伤导致的新鲜闭合骨折。合并症：冠心病16例，高血压病23例，慢性支气管炎33例，糖尿病6例，肾功能不全2例，均伴有不同程度的骨质疏松。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例。伤后至手术时间3～8 d。

1.2 术前准备入院后行患肢牵引，完善相关检查。皮下注射低分子肝素，术前1 d停用。合并内科疾病患者经内科会诊控制血压、血糖，纠正贫血，术前30 min应用抗生素。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，患侧臀部垫高，肢体与躯干成内收位，牵引复位后采用C臂机透视，如复位欠佳，采用撬拨、点式复位钳夹等方法达到良好复位。于股骨大转子近端做长3～5 cm切口，分离筋膜，用手触及大转子顶点，大转子顶点前1/3和后2/3的交界处插入导针，C臂机透视导针位置，股骨近端髓腔扩髓，置入髓内钉主钉，以前倾角15°左右钻入导针，透视导针正位处于股骨颈中间或偏下，侧位处于股骨颈中央位置，扩孔，测量所需要的主钉长度，要求尖顶距在2～3 cm，打入螺旋刀片，远端拧入静力锁钉，安装髓内钉尾帽。透视查看内固定位置良好，生理盐水冲洗，放置引流片，缝合切口。

1.4 术后处理应用抗生素1 d预防感染；皮下注射低分子肝素,出院后改用口服抗凝药物2～4周；注意患者贫血及电解质情况。麻醉作用消失后指导患者行股前肌肉及小腿三头肌等长收缩锻炼，踝关节屈伸锻炼。术后1～2周进行患肢膝关节锻炼，术后4～6周扶双拐患肢不负重活动，术后8周左右患肢部分负重，术后12周复查X线片显示骨痂生长良好后患肢逐渐完全负重。

2 结果

术后复查X线片显示骨折处对位、对线良好，内固定在位。患者均获得随访，时间6～12个月。术后3个月骨折周围骨痂生长良好，骨折均临床愈合。2例螺旋刀片松动发生髋内翻畸形，取出螺旋刀片。术后6个月采用Harris评分标准评价髋关节功能：优36例，良8例，可2例，差2例，优良率91.7%。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折内固定方式的选择股骨转子间骨折损伤机制多为低能量损伤，且多为老年人，因股骨转子处血供丰富，非手术治疗也能骨性愈合，但肢体短缩、畸形愈合、髋内翻等并发症发生率高。手术治疗可以预防压疮、呼吸道感染、肢体血栓、畸形愈合等并发症的发生，早期恢复肢体功能。手术内固定方式有髓外固定和髓内固定两种方式，髓外固定以动力髋螺钉(DHS)及股骨近端解剖型锁定钢板(PFLP)为代表，髓内固定以PFNA、Gamma钉、InterTan髓内钉为代表。一些研究[1-2]认为髓内固定优于髓外固定，更利于患者预后。

3.2 PFNA内固定的优点① PFNA属于髓内固定系统，主钉设计6°的外翻角，与股骨近端的解剖结构相符合，螺旋刀片的锚合力可以保留骨量，对骨质疏松患者较好，螺旋刀片与主钉连接处采用自锁设计，提高了旋转稳定性。② PFNA属于微创内固定系统，不仅可以闭合复位，保护骨折处血运，而且具有操作相对简单、手术时间短、术中出血量少、术后髋关节功能恢复好、并发症发生率低等优点[3-5]。本研究结果显示，术后6个月髋关节功能优良率91.7%，疗效较好。

图1 患者，76岁，女，右股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨皮质连续性中断，骨折处移位；B.术后X线片，显示骨折处对位、对线良好，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨痂生长良好，内固定无松动、切割 图2 患者，67岁，男，右股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨皮质连续性中断，骨折处移位；B.术后X线片，显示骨折处对位、对线良好，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨痂生长良好，内固定无松动、切割

图3 患者，83岁，女，左股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨皮质连续性中断，骨折处移位；B.术后X线片，显示骨折处对位、对线良好，内固定位置良好；C.术后3.5个月X线片，显示骨痂生长良好，内固定无松动、切割 图4 患者 ，69岁，女，左股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨皮质连续性中断，骨折处移位；B.术后X线片，显示骨折处对位、对线良好，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨痂生长良好，内固定位置良好

3.3 手术体会① 手术体位摆放很重要，患者仰卧于牵引床上，患肢内收15°左右，躯干向健侧倾斜，骨盆偏向外侧，主钉插入时没有阻挡。② 复位较好的骨折有利于主钉的插入，恢复正常解剖关系，矫正畸形，股骨内侧壁的良好对位，多数患者通过牵引配合旋转可以有效复位，不能有效闭合复位骨折处时，可采用斯式针撬拨复位。③ 髓内钉导针进钉点位于大转子顶点前中1/3交界处，并且进钉方向与股骨髓腔保持一致，避免穿破股骨皮质造成骨折。④ 根据X线片初步评估髓腔的粗细，扩髓后，旋转推入合适的PFNA主钉，不可锤击，以免造成主钉变形、远端锁钉锁定困难，如主钉插入困难，可以选择直径小的主钉或调整主钉深度。本组1例患者主钉推进困难，锤击后远端锁钉无法正确锁定，后采用透视下锁定。⑤ 股骨颈内导针打入时要根据患侧肢体的内收及髋部垫高的程度按照合适的前倾角置入，保证螺旋刀片位于股骨颈的良好位置，尖顶距在2～3 cm，术中应保护股骨距，避免劈裂。⑥ 远端采用静力锁钉，更好地维持骨折处对位、对线，利于骨折愈合。⑦ 术后应注意抗骨质疏松，预防深静脉血栓形成及肺栓塞，注意患者贫血及电解质情况。

本研究结果显示，PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效较好，具有操作简单、创伤小、患者关节功能恢复好等优点。