刘少华，陈勇，左惠荣，马战备，吴羽，任晓伟，韩子焘，范卜芳

（1.保定市第一中心医院 骨四科，河北 保定 071000；2.中国人民解放军第71282部队 卫生队，河北 保定071000；3.中国人民解放军陆军厦门特勤疗养中心 特勤科，福建 厦门 361002）

甲根炎在手外科临床工作中并不罕见，常发生于手外伤术后，好发于患指邻近的健指，但由于其发病及临床表现的特殊性，容易被忽视、误诊及延误病情，导致病情加重，严重者可致患指的功能障碍[1，2]。2013年9月-2017年12月，我科对24例34指手外伤术后健指发生甲根炎的病例，采用甲襞下切开结合甲半月钻孔引流的方法进行治疗，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例34指，男16例，女8例；年龄15～36岁，平均22.5岁。致伤原因：机器挤轧伤7例，重物砸伤4例，锐器切割伤11例，皮带绞伤2例。损伤指别：拇指4指，示指11指，中指15指，环指3指，小指1指。手术适应证：甲根软组织肿胀明显，甲沟有明显脓性渗液。排除甲根处无明显肿胀及渗液者。发病时间：手外伤术后4～9周。治疗病程：12～17周。通过我院伦理委员会审批，术前向患者告知此项治疗的目的及意义，征得患者同意后签字，符合国务院颁布的《医疗机构管理条例》规定的要求[3]。

1.2 治疗方法

采用指根神经阻滞麻醉，常规碘伏消毒，铺无菌手术单，于近指横纹处环扎橡皮条止血带。首先，于甲襞下与甲体结合处用锐性刀片平行切开，使甲襞与甲体分离，用20 mL注射器针头于甲半月处轻柔钻孔2～3个，需钻透甲体，利于甲襞下及甲体下脓液顺利引出。注意保护甲襞组织及甲根、甲半月区域，避免术中伤及。然后，对患指进行彻底清创、充分引流。最后，松止血带后止血，再用碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗患指，检查患指无明显出血后应用碘伏纱布覆盖。术后根据伤口渗出物细菌培养及药敏试验结果应用敏感抗生素治疗3～5d。术后第2天更换外层敷料，如发现甲襞及甲板下仍有积液，应扩大引流伤口将积液彻底引流。此后每隔2～3 d换药1次，术后1～2周，患指切口愈合，无渗液渗出，甲根处肿胀消退明显。术后12～17周，患指切口愈合良好，无渗液，甲根处肿胀完全消退，新生指甲完全覆盖甲床，外形生长良好，无畸形，功能正常，效果良好。本组病例均未行保守治疗及拔甲术。术后1～2周患指切口愈合后，患指即可进行对指持捏、搔抓、屈伸等功能康复训练。

1.3 术后观察方法与疗效评定

术后定期门诊随访，并通过微信方式，获取相关图片资料。定期随访4～15个月，平均5.3个月。主要观察应用该手术方法治疗后患指外形及功能恢复情况，进一步评估该手术方法的治疗效果。根据吕桂欣等[4]方法进行疗效评定：⑴外形（与健侧对比）是否光滑平整，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等；⑵甲上皮有无粘连和切迹；⑶甲体附着力；⑷有无感觉过敏、疼痛症状。评定标准：优：上述4条均达到或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差：未达到评价要求。通过Michigan手概况调查表评定患者对术后手指外观的满意度[5]。

2 结果

本组24例34指全部治愈，新生指甲完全覆盖甲床，外观生长良好，无畸形。甲根无炎症复发，指甲外观平滑匀称，质地坚韧，甲体与甲床紧密结合，指端无疼痛、感觉异常等症状。术后随访4～15个月，平均5.3个月，甲根肿胀消退时间为2～4周，新生指甲长出时间为12～17周。根据吕桂欣等方法进行疗效评定：优32指，良2指，优良率为100%。通过Michigan手概况调查表评定患者对术后手指外观的满意度，结果显示：非常满意22例，满意2例。

典型病例：患者 男性，16岁。因右手第5掌骨骨折石膏固定4周中环指甲根肿胀、渗液入院。检查：右手中环指甲根处皮肤发红，肿胀明显，甲沟处可见脓性渗液，局部压痛明显，用力挤压可见脓液流出，各指屈伸活动正常，感觉正常，末梢血运良好（图1，2）。入院后急诊在指根神经阻滞麻醉下行右中环指甲襞下切开结合甲半月钻孔引流、清创术。术后给予抗炎、镇痛药物治疗。术后第2天，打开外层敷料后发现甲襞及甲板下仍有积液，给予扩大引流伤口，将积液彻底引流对症处理。后每隔3～5 d换药1次，换药时注意观察甲襞及甲板下有无积液以及切口愈合情况。2周后中环指切口愈合，无渗液渗出，甲根处肿胀消退明显。术后1个月随访，右中环指甲根处肿胀消退，部分新生指甲长出（图3）。术后2个月随访，甲根处无肿胀及渗出，新生指甲长出1/2（图4）。术后3个月随访，新生指甲长出3/4（图5）。术后4个月随访，甲根处肿胀完全消退，新生指甲完全覆盖甲床，指甲外观平滑匀称，质地坚韧，甲体与甲床紧密结合，指端无疼痛、感觉异常等症状（图6）。对指持捏、搔抓及远、近侧指间关节屈伸活动功能正常。

3 讨论

3.1 指甲的功能及解剖结构

指甲作为手指的重要结构，不但具有保护指端及修饰手指美观的一般作用，而且还兼备增加指腹感觉强度、增强指腹捏持功能、辅助完成搔抓剥解等特殊动作的功能[6]。指甲的外露部分称为甲体，与深层皮肤相连，其基底部有一白色的半月形区域，叫甲弧影。甲体近端隐藏于皮肤之下的部分叫甲根。甲周围的皮肤皱襞叫甲襞。甲根的角质层向远侧延伸为一薄层表皮皱襞，叫甲上皮。甲侧缘与甲襞之间的沟叫甲沟。甲体下连接的皮肤叫甲床[7]。甲床分为生长基质和不育基质两个区域，前者位于甲根及甲半月区，可形成新的指甲；后者位于甲半月区以远，起到指甲成形并引导其向远端生长的作用[8]。由于指甲的特殊功能要求及解剖构成，发生甲根炎后需要给予正确、及时、有效地处置，才能使指甲恢复良好的外观及功能。因此，选择一种更好的治疗甲根炎的方法以恢复指甲最好的外观和功能且遗留最小的缺陷，显得尤为重要。

图1 ，2 术前外观，甲沟处可见脓液

图3 术后1个月

图4 术后2个月

图5 术后3个月

图6 术后4个月

3.2 甲根炎的发病原因

甲根炎是一种发生在手指甲根处的特殊类型的感染性疾病。多是由于炎症反应刺激引起甲根处生发层的细胞繁殖，出现指甲生长缓慢或停止生长，导致指甲营养缺失，指甲增厚，无光泽[1]。由于手外伤术后，患肢不能清洗，致使细菌大量繁殖，而且大多需长期制动，导致患肢出现不同程度的肌肉萎缩，皮肤变薄，指甲增厚、角化，指甲与甲床结合不够紧密，使皮肤及指甲处抵抗细菌侵袭的能力降低[9]。由于患指可得到定期消毒、换药等处理，基本上不会发生甲根炎，从而出现甲根炎好发于健指的现象。此外，上肢神经及指神经损伤后，指甲的生长速度明显下降，新陈代谢缓慢，抵抗力较前降低，也是造成甲根炎的原因之一[10]。

3.3 甲根炎治疗方法的选择

目前，临床上对于甲根炎的治疗主要有保守和手术两种方法，但各有其适应证及优缺点。甲根炎早期或症状较轻的患者可行保守治疗，行甲根处局部消毒，敏感抗生素软膏外涂，定期换药处理，直至甲根炎症消退。该方法虽然操作简单、损伤小，患指恢复较快，但适应证受限，可反复发作。如甲根炎的病程较长或伴有甲根处皮肤肿胀明显，局部渗液症状较重的患者，常选择在局麻和止血带止血的情况下施行拔甲术，术后应注意局部充分引流[11]。为保证拔甲后创面的良好愈合，对于甲床与甲板之间增生的肉芽组织，应予以彻底清除，注意将创面修剪平整，同时注意创面有无甲碎片的残留。拔甲术简便易行、治疗效果明显，但需要把握好适应证。拔甲后由于甲床外露，易与包扎的敷料粘连，换药处理时易造成再次出血，导致疼痛，而且反复多次换药，可导致甲床创面不平，再生甲床外观差，使患指指甲的外观及功能得不到完全恢复。本组病例采用甲襞下切开结合甲半月钻孔引流的方法治疗，适用于中重度的甲根炎，病程长，症状重，病情发展快，经保守治疗后效果不佳，以及不愿施行拔甲术的患者。

通过临床实践，我们体会到采用该方法治疗甲根炎是一种可靠且有效的方法。具有以下优点：⑴不需拔除甲板，甲床无需暴露，对患指损伤小。⑵术后引流充分彻底，甲板下不易积液。⑶术后换药时不存在甲床与敷料粘连的情况，不出血，无疼痛，患者痛苦小。⑷术后再生指甲外形及功能恢复良好，无指端畸形、疼痛及感觉过敏等症状。⑸手术操作简单，时间短，风险小，易在基层医院推广。⑹术后无需特殊护理，患者可早期进行功能康复训练，可有效防止患指关节僵直的出现。

但该方法同时也具有一定的缺点：⑴指甲周围血供破坏，导致指甲营养供应受限，生长缓慢，治疗时间延长。⑵甲半月区钻孔容易伤及甲床生发基质，导致再生甲板形成甲沟，外形不美观。⑶由于某些医疗单位的相关医疗伦理要求，采用该类手术可能受到限制，进而难以开展相关的临床治疗。⑷术后一定时期内再生指甲的外形及功能与正常指甲仍有一定差距，需要患者进一步恢复及适应。本组24例34指手外伤术后健指甲根炎的病例，采用甲襞下切开结合甲半月钻孔引流的方法进行治疗后全部治愈。新生指甲外观及功能恢复良好，患者对术后治疗效果满意，易于接受。

3.4 应用该方法治疗甲根炎的注意事项

为预防甲根炎的发生，保证术后达到预期的临床效果，在日常临床工作中应注意以下事项：⑴在手外伤治疗过程中，应避免石膏超长时间固定，应注意健指清洗护理工作，可有效预防甲根炎的发生。⑵向患者进行健康教育宣传，在石膏固定期间，患指换药时给予外露的健指用温水擦洗，保持健指的清洁卫生，鼓励患者拆除石膏后多洗手。⑶甲根炎应与甲沟炎、甲下脓肿和甲周围炎进行鉴别诊断，防止误诊误治。⑷术后可早期活动健指，促进血液循环，加速指甲的生长。⑸拆除固定后加强手部的功能锻炼，减少内在肌的废用性萎缩和掌指骨骨质疏松的发生，增强手部对细菌的抵抗力。

通过本组病例的治疗，我们认为应用甲襞下切开结合甲半月钻孔引流治疗手外伤术后健指甲根炎是一种很好的手术方法。在临床应用中我们也得到一些体会：⑴严格把握手术的适应证，确保手术效果。⑵为了保证术后再生指甲外形平整美观，术中行甲半月区钻孔引流时应避免伤及甲床生发层。⑶要注重指甲外观恢复情况，因为它既是评价术式选择和手术成功与否的重要指标之一，又是手指功能正常发挥的重要前题。⑷由于本组病例较少，且缺乏长期随访，远期指甲功能及外形的恢复情况仍需继续随访，同时注意相关资料的收集与保留。